Contractilidad Uterina del Parto Normal Alejandro Pichardo Profesor Titular de Ginecoobstetricia

Funciones del Útero Albergar el feto y permitir su crecimiento y desarrollo Expulsar el feto y los anexos ovulares a) Antes de las 20 semanas, la expulsión fetal es patológica: aborto b) Luego de las 20 semanas: parto

Toda estructura responde a una función Por tal razón, el útero tiene una anatomía dominada por la presencia de músculo liso. Característica: la proteína contráctil (la miosina) está dispuesta oblicuamente, para cuya contracción el Calcio necesita la quinasa, que le permite: Hipertrofiarse ampliamente No elevar su presión interna Estimularse por continuidad Mayor capacidad de contractilidad

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Expulsión Fetal Causas del inicio del Trabajo de Parto Estiramiento de las fibras musculares uterinas Sensibilidad a la oxitocina Estímulo hormonal

Etapas del Parto Primera. Dilatación o trabajo de parto Segunda. Expulsión fetal Tercera. Alumbramiento (expulsión de la placenta y los anexos ovulares)

Tono Muscular Uterino Contracciones En reposo, el tono muscular del útero gestante se de 3-8 mm de Hg Tono entre contracciones: 8-12 mm-Hg El útero como víscera hueca expulsa su contenido. Contracciones: Antes del embarazo Durante el embarazo Durante el trabajo de parto Durante el expulsivo Durante el alumbramiento –el puerperio-

Características de las Contracciones del Trabajo Normal Tiempo obstétrico: 10 minutos. Frecuencia: dos a tres Duración: 50 segundos Intensidad: 40 mm de Hg Todo esto equivale a 80 a 120 Unidades Montevideo, suficiente para producir un parto normal en un feto y madre de bajo riesgo.

Características Contracciones Durante el embarazo (1er y 2do trimestre): 10-20 mm-Hg Tercer trimestre (Braxton-Hicks): 20-25 mm-Hg Trabajo de parto: 30-50 mm-Hg Actividad uterina: 80-120 Unidades Montevideo

Triple Gradiente Descendente Es la triada funcional que caracteriza a las contracciones uterinas durante el trabajo de parto, constituida por: Dirección desde el fondo hacia el segmento y cuello Duración mayor en el fondo que en las demás porciones del útero y Intensidad mayor en el fondo que en la parte inferior del útero. De suerte, que el producto de la concepción tienda a seguir el eje del canal del parto orientado por el mecanismo del parto (contracciones y feto) y los obstáculos a salvar.

Enfermedad Pélvica Inflamatoria ALEJANDRO PICHARDO Profesor Titular de Ginecobstetricia

ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA Concepto: Es la inflamación infecciosa de las trompas de Falopio, ovarios y estructuras circunvecinas, no relacionadas con intervenciones operatorias, y que provocan: Salpingitis o salpingo-ooforitis unilateral o bilateral, que a su vez puede ser: Sin peritonitis pélvica o Con peritonitis pélvica La Salpingitis o salpingo-ooforitis puede complicarse con: a) Piosalping o b) Absceso tubo ovárico unilateral o bilateral Nota: El piosálping puede evolucionar al hidrosálpinx

ETIOLOGÍA Inicialmente es una enfermedad producida por un microbio de transmisión sexual, que luego de la colección de pus, la infección se hace polimicrobiana en + del 99% de las veces. Gérmenes Primarios Chlamydia trachomatis (el + frecuente) Neisseria gonorrhoeae: se asocia al anterior Gérmenes Secundarios Anaerobios (Bacteroides y Clostridium) Aerobios (E.coli, G.vaginalis...) Patógenos respiratorios.

FISIOPATOLOGÍA Se produce por vía de continuidad ascendente: Gérmenes contactan glándulas genitales y vagina cérvix endometrio TROMPA. 2.TROMPA: Endosalpingitis ectosalpingitis peritubaritis peritonitis pélvica peritonitis generalizada SEPSIS.

Factores Relacionados a la EIP -Edad: en edad reproductiva (15-44 años) Hábitos sexuales: precocidad sexual, , nº coitos, promiscuidad sexual Anticonceptivos: DIU: aumenta el riesgo Preservativo: disminuye el riesgo Anticonceptivos orales:??? Menstruación: favorece Episodios previos de EIP: favorecen Exploraciones invasivos intraúteros: favorecen

DIAGNÓSTICO* CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORES Dolor en abdomen inferior Dolor a la movilización del cérvix. Dolor anexial en la exploración Actividad sexual en los últimos meses Ecografía no sugerente de otra otra patología *Se requieren todos los criterios mayores y al menos uno de los menores. CRITERIOS MENORES Fiebre Leucocitosis más de 10,000 Cultivo endocervical positivo o tinción de Gram de moco cervical ( con diplococos gramnegativos o C. trachomatis) Diarrea

Diagnóstico Diferencial 1. Apendicitis 2. Litiasis renal 3. Cistitis 4. Embarazo ectópico 5. Quiste torcido de ovario 6. Colitis 7. Trombosis mesentérica 8. Uretritis

CLASIFICACIÓN Se basa fundamentalmente en el grado evolutivo de la enfermedad, en la sintomatología y en los datos de la exploración. Tenemos 4 estadios: Estadio I: Salpingitis aguda sin peritonitis Estadio II: Salpingitis aguda con peritonitis Estadio III: Salpingitis con formación de abscesos tuboováricos y-o pélvico Estadio IV: Rotura de absceso con colapso circulatorio y-o choque séptico.

Tratamiento ambulatorio I y II Régimen A: Ceftriaxona 500 mg IM (dosis única) u oral c 6h. Cefalosporina de 3ª generación 500 mg + Doxiciclina 100 mg/12 h durante 10 días. Régimen B: Ofloxacin 400 mg/12h V.O durante 14 días + Clindamicina 450 mg/6h V.O ó Metronidazol 500mg /12h. V.O durante 14 días. Si no respuesta al tx en 72 h, requieren hospitalización para confirmar diagnóstico y tx endovenoso.

Tratamiento hospitalario I y II Pauta A: Cefotaxima 2 gr/6horas IV (cefalosporina de 3ª generación). + Doxiciclina 100 mg/12h IV Administrar hasta 48 horas después de que se determine mejoría clínica evidente. Después, la doxiciclina 100/12h debe mantenerse hasta completar 1o días de tratamiento. Pauta B: Clindamicina 900 mg/8h IV + Gentamicina 240 mg/24 h en monodosis diaria (cobertura ideal para anaerobios, si se sospecha de infección de tipo absceso tuboovárico). Mantener hasta 48 horas después de objetivar mejoría clínica evidente. Después mantener clindamicina 450 mg /6h V.O o Doxiciclina 100 mg/12 h V.O hasta completar 14 días.

TRATAMIENTO Para Estadio III y IV: Hospitalización Para Estadio I y II Si la paciente tiene colocado un DIU: Retirarlo Análisis rutinario de Lab. y gabinete Soluciones E. V… Generalmente a triple drogas que cubran aerobios y anaerobios Gram (-) y (pos), por ser una infección comúnmente polimicrobiana Para Estadio IV: Además del tx arriba mencionado, cirugía. Para Estadio I y II Puede ser ambulatorio Nota: En abscesos mayores de 8 cm que no responden a la antibioterapia o en absceso roto, la laparotomía se impone

Tratamiento para estadios III Cuando un absceso es < 8 cm puede instalar tx conservador: Clindamicina 900 mg/8h IV + Gentamicina 240 mg /24h IV+ Ampicilina 1 gr/8horas IV. La clindamicina se puede sustituir por el metronidazol IV. Si falla el tx médico: intentar drenaje mediante procedimientos quirúrgicos tipo laparotomía exploratoria En rotura de absceso o absceso mayor de 8 cm o en sepsis, se impone la laparotomía.

Tratamiento Estadio IV Son el 2-3% de casos de EPI. Requiere tratamiento quirúrgico inmediato con cobertura antibiótica.

Seguimiento de la paciente Si se ha instaurado tx ambulatorio: reevaluar a la paciente en 72 horas y si no hay mejoría clínica requerirá ingreso para tx por vía parenteral. En pacientes hospitalizadas: si no hay respuesta al tx de antibiótico en 3-5 días reevaluar. Si hay absceso tuboovárico, drenarlo realizando cirugía lo más conservadora posible. Evaluar a todas las pacientes que han tenido una EIP a los 7-10 días de terminar el tx, mediante cultivos cervicales para Chlamydia trachomatis.

Tratamiento de la Pareja Sexual Se utilizarán fármacos que cubran N. gonorrhoeae y C. trachomatis. Ceftriaxona 1 g. mg IM en dosis única. + doxiciclina 100 mg/c. 12 h durante 14 días.

Laparoscopia en EIP