M e d i c i n a B a s a d a e n E v i d e n c i a s Recursos en Internet Necesidades de Información Características de las fuentes Sitios de Interés Dra. Paula Otero 28/06/2002

M e d i c i n a B a s a d a e n E v i d e n c i a s Problemática El conocimiento ha crecido más alla de la capacidad retentiva de la memoria Los médicos tienen frecuentes necesidades de información que no se responden La literatura primaria está repartida en varias fuentes y es díficil de resumir Las fuentes de literatura secundaria muchas veces no son sistemáticas Sintaxis y gramática –Identificación de conceptos –Idioma Semántica y lingüística –Sinónimos –Polisemia –Granularidad

M e d i c i n a B a s a d a e n E v i d e n c i a s Basados en su práctica clínica, los médicos suelen obtener desastrosas conclusiones dado que carecen del conocimiento del método científico y creen, cuál un rústico, que no se requiere capacitación para interpretar la evidencia The doctor’s dilemma George Bernard Shaw, 1911

Antman EM, Lau J, Kupelnick B, Mosteller F, and Chalmers TC. JAMA, 268:240-8, 1992 Uso de trombolíticos para el IAM

M e d i c i n a B a s a d a e n E v i d e n c i a s ¿Es necesaria la MBE? Nuevas evidencias están en constante desarrollo. La toma decisiones depende del acceso a la información. La actualización se pierde con el correr del tiempo. La educación médica continúa no alcanza. Falta de formación orientada al paciente.

M e d i c i n a B a s a d a e n E v i d e n c i a s Necesidad de información y MBE La MBE trata de dar fácil acceso a información de alta evidencia. Es necesario re-pensar la forma en que accedemos a la información. Es importante conocer la nuevas fuentes y recursos de información. Las computadoras se han transformado casi en imprescindibles como medio de acceso a la información Las publicaciones, bases de datos y sitios que tratan sobre MBE están en formato electrónico

M e d i c i n a B a s a d a e n E v i d e n c i a s ¿Que es la MBE? El uso de la mejor evidencia en la toma de decisiones para el cuidado de los pacientes. Integrar la experiencia clínica individual y la evidencia externa disponible. Tomando en cuenta las necesidades, derechos y preferencias de los pacientes.

M e d i c i n a B a s a d a e n E v i d e n c i a s Información para la toma de decisiones en el punto de atención “cuando se necesita” “en el momento justo” Valores éticos Evidencia científicaExperiencia clínica Tecnología de la información Necesidad de información con la ayuda de MBE

M e d i c i n a B a s a d a e n E v i d e n c i a s ¿Internet es la solución? Salud es uno de los temas más buscados en Internet Existen más de sitios relacionados con salud (información, consultas en linea, fármacos, etc.) Existen sitios excelentes, pero son muchos mas los malos Sobrecarga de información

M e d i c i n a B a s a d a e n E v i d e n c i a s Pasos de la MBE Definir la pregunta clínica Determinar que tipo de información se necesita Búsqueda eficiente de la literatura Aplicar las reglas de lectura crítica Resumir y aprehender Aplicar la evidencia sobre la situación clínica

M e d i c i n a B a s a d a e n E v i d e n c i a s Roles del profesional de la salud CLINICO PROFESIONAL ADMINISTRADOR DOCENTE INVESTIGADOR Cuidado de los pacientes Información y consejo para los pacientes Mantenerse actualizado Educación médica continua Salud pública Administración de salud Enseñar a otros Modelo de trabajo Investigación primaria Revisión de la literatura

M e d i c i n a B a s a d a e n E v i d e n c i a s Expertos en manejo de la información Analizar la necesidad real y temporal de información Conocer las diferentes fuentes y su forma de acceso Evaluar la información obtenida En que formas podemos encontrar la información –Oral –Impresa –Electrónica

M e d i c i n a B a s a d a e n E v i d e n c i a s Pregunta clínica, nunca saltear este paso Pregunta debe tener relevancia directa con el problema clínico Trate de “frasear” la pregunta para que facilite encontar una respuesta precisa Permita abstracción de conceptos para transformarlos en palabras claves Tipos de preguntas Esquema para hacer las preguntas

M e d i c i n a B a s a d a e n E v i d e n c i a s Tipos de preguntas Básicas (Background) Generales Amplias Básicas {Que, como, donde, cuando, quien, porque} Estudiantes Conviene utilizar un libro de texto Actuales (Foreground) Específicas Focalizadas Dirigidas Tratan sobre la condición de un paciente, característica de un problema, intervenciones y resultados Clínicos con experiencia Bases de datos actualizadas

M e d i c i n a B a s a d a e n E v i d e n c i a s Estructurar la pregunta Paciente enfermedad y/o característica Resultado mortalidad, diagnóstico calidad de vida Exposición tratamiento, examen factor de riesgo, tiempo Richardson WS, Wilson MC, Nishikawa J, et al. ACP J Club 1995 Nov/Dec;123:A12-3. Control tratamiento, examen factor de riesgo, tiempo

M e d i c i n a B a s a d a e n E v i d e n c i a s Fuentes de información Utilidad de cualquier fuente Relevancia x Validez Trabajo Slawson, D.C. and A.F. Shaughnessy, Obtaining useful information from expert based sources. BMJ, (7085): p =

M e d i c i n a B a s a d a e n E v i d e n c i a s Fuentes de información RelevanciaRelevancia –Evidencia orientada al paciente: mortalidad, morbilidad, calidad de vida –Evidencia orientada a patología: fisiopatología, farmacología, etiología ValidezValidez –Lo más complicado!!! –Guías del JAMA –Niveles de evidencia TrabajoTrabajo –Ley básica del comportamiento humano: “la ley del menor esfuerzo” –Varía con la fuente y sus necesidades –Buscar el balance

M e d i c i n a B a s a d a e n E v i d e n c i a s Desmenuzando la pregunta etiología diagnóstico terapéutica pronóstico

M e d i c i n a B a s a d a e n E v i d e n c i a s Las respuestas esperables Resultado No exposición Gold Standard o test previo Placebo o tratamiento previo Comparación ExposiciónTiempoNuevo test Nuevo tratamiento Intervención Paciente/ Población EtiologíaPronósticoDiagnósticoTerapéutica

M e d i c i n a B a s a d a e n E v i d e n c i a s Tipos de preguntas clínicas frecuentes Diagnóstico: ¿Cuál es la forma de diagnosticar esta enfermedad?¿Qué tan preciso es este exámen? Frecuencia: ¿Con qué frecuencia ocurre esta enfermedad? Riesgo: ¿Qué factores están asociados con la aparición de esta enfermedad? Pronóstico: ¿Cuáles son las consecuencias de tener esta enfermedad? Tratamiento: ¿Qué tratamientos están recomendados para esta enfermedad?¿Qué tal funciona el tratamiento instituído? Prevención: ¿Cuántos casos de esta enfermedad puedo evitar si empleo este método? Causa: ¿Qué condiciones producen esta enfermedad?

M e d i c i n a B a s a d a e n E v i d e n c i a s Ejemplo de pregunta clínica Caso clínico: Consulta de una madre preocupada porque su bebé de 8 meses tuvo una convulsión febril y quiere saber si tendrá algún tipo de problema neurológico Paciente Paciente: ¿En niños entre 6 meses y 6 años que tuvieron Exposición Exposición: su primera convulsión febril, cual es Resultado Resultado: la probabilidad de convulsiones febriles recurrentes, epilepsia o daño neurológico?

M e d i c i n a B a s a d a e n E v i d e n c i a s Criterios para la búsqueda efectiva Clara definición de la pregunta sobre el problema clínico que se presenta Tener en cuenta el ábanico de posibilidades que existen, su cobertura y disponibilidad Conocer los diferentes métodos para realizar la búsqueda Desarrollar una estrategia para la búsqueda Revisar los resultados

M e d i c i n a B a s a d a e n E v i d e n c i a s Elegir la mejor fuente Pensar en forma amplia, siempre consultar con un bibliotecario Tipo de información requerida Facilidad en el acceso Calidad y validez Actualizada Fuentes disponibles Libros de texto Publicaciones periódicas Bases de datos Internet

M e d i c i n a B a s a d a e n E v i d e n c i a s Resumiendo 1.Planear la estrategia 2.Realizar la búsqueda 3.Evaluar los resultados

M e d i c i n a B a s a d a e n E v i d e n c i a s Planear la estrategia Identificar los componentes temáticos elementales Definir la utilización de operadores lógicos AND – OR – NOT relacionando los componentes Busque las palabras claves y sus sinónimos Decidir el espectro de la búsqueda (tiempo, tipo de publicación, duración)

M e d i c i n a B a s a d a e n E v i d e n c i a s Realizar la búsqueda Seleccione la base de datos apropiada La primera búsqueda debe ser amplia Aplique los límites necesarios para obtener las citas apropiadas Guarde los resultados Utilice software para el manejo de referencias bibliográficas

M e d i c i n a B a s a d a e n E v i d e n c i a s Temas a tener en cuenta TIEMPO VOCABULARIO CALIDAD ACTUALIZACION 1.Libros metodológicos 2.Sitios integradores 3.MEDLINE y otras bases de datos: LILACS, EMBASE, NLM GATEWAY 4.Sitios especializados o portales dedicados. CAT -Banks 5.WWW por medio de herramientas de búsqueda/ directorios generales de recursos Palabras claves vs.Texto libre Especificidad Autoridad Objetividad Actualidad Cobertura Journals Sitios reconocidos Noticias

M e d i c i n a B a s a d a e n E v i d e n c i a s Temas a tener en cuenta TIEMPO VOCABULARIO CALIDAD ACTUALIZACION 1.Libros metodológicos 2.Sitios integradores 3.MEDLINE y otras bases de datos: LILACS, EMBASE, NLM GATEWAY 4.Sitios especializados o portales dedicados. CAT- Banks 5.WWW por medio de herramientas de búsqueda/ directorios generales de recursos

M e d i c i n a B a s a d a e n E v i d e n c i a s 1- Libros Metodológicos Evidence Based Pediatrics and Child HealthEvidence Based Pediatrics and Child Health –Actualizaciones son accesibles a través de su página web. – Clinical EvidenceClinical Evidence –Orientado a la Medicina General. –Ofrece información válida y relevante sobre aspectos terapéuticos. –

M e d i c i n a B a s a d a e n E v i d e n c i a s 2- Sitios integradores Colaboración CochraneColaboración Cochrane –Colección internacional de de revisiones sistemáticas actualizadas en forma periódica DAREDARE (Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness) –Centro de Revisiones Clínicas y Diseminación de la Universidad de York TRIPTRIP (Turning research into practice) –Meta- buscador SUM- SearchSUM- Search Guías de práctica clínicaGuías de práctica clínica

M e d i c i n a B a s a d a e n E v i d e n c i a s Revisiones sistemáticas Definición –“una metodología formal y explícita para localizar, integrar, seleccionar, sintetizar, analizar, interpretar y transmitir los resultados de las investigaciones sobre la atención sanitaria”.Características –En una RS, los autores localizan toda la evidencia científica disponible - dentro de los límites de lo posible, y preferentemente ensayos randomizados y controlados- y la analizan y sintetizan empleando técnicas de meta-análisis. Los resultados de la revisión se presentan en un formato similar al de los artículos científicos tradicionales. Resumen sistemático mas que subjetivo de la literatura Puede revelar nueva evidencia Ayuda en el manejo del volumen de la literatura Evidencia confiable para la ayuda en la toma de decisiones

M e d i c i n a B a s a d a e n E v i d e n c i a s Biblioteca Cochrane  Acceso a los resúmenes a través de Medline /Cochrane  Texto completo con cargo  Orientada a intervenciones COMPONENTES Cochrane Database of Systematic ReviewsCochrane Database of Systematic Reviews (CDSR) Revisiones sistemáticas texto completo ( en proceso y completas +1300) Database of Abstracts of Reviews of EffectivenessDatabase of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE) Resúmenes de revisiones publicadas en la literatura Cochrane Controlled Trials RegisterCochrane Controlled Trials Register (CCTR) Referencias bibliográficas sobre RCT registros Medline

M e d i c i n a B a s a d a e n E v i d e n c i a s Cuando utilizar la Biblioteca Cochrane En preguntas sobre efectividad Cual es la efectividad del tratamiento x Cual es un tratamiento efectivo para y Es z efectivo en tratar y Es mejor z que x al tratar y Cuando no utilizar la Biblioteca Cochrane Preguntas generales en salud: causal, pronóstico, epidemiología, etc. Estadística (prevalencia e incidencia) Investigación primaria que no sea RCTs Lineamientos Investigación actual

M e d i c i n a B a s a d a e n E v i d e n c i a s DARE – TRIP - SUMSearch DARE DARE (Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness) Centro de Revisiones Clínicas y Diseminación de la Universidad de York Información principalmente sobre aspectos terapéuticos, preventivos y de rehabilitación TRIP TRIP (Turning research into practice) Meta- buscador. Rastreo simultáneo de los términos de búsqueda de interés en 75 bases de datos diferentes referencias SUM- Search Buscador especializado por áreas temáticas

M e d i c i n a B a s a d a e n E v i d e n c i a s Guías de práctica clínica (GPC) Definición –Directrices elaboradas sistemáticamente para asistir a los clínicos y a los pacientes en la toma de decisiones sobre la atención sanitaria adecuada para problemas clínicos específicos. Tipos de de GPC –GPC basadas en la opinión de expertos. –GPC basadas en el consenso. –GPC basadas en la evidencia.

M e d i c i n a B a s a d a e n E v i d e n c i a s Tipos de guías

M e d i c i n a B a s a d a e n E v i d e n c i a s Guías de práctica clínica en la web ICSI Health Care Guidelines & Technology AssessmentsICSI Health Care Guidelines & Technology Assessments – National Guideline ClearinghouseNational Guideline Clearinghouse – Primary Care Clinical Practice Guidelines - IndexPrimary Care Clinical Practice Guidelines - Index – CPG Infobase (Canadá)CPG Infobase (Canadá) – Health Services/Technology Assessment (USA)Health Services/Technology Assessment (USA) – New Zealand Guidelines GroupNew Zealand Guidelines Group – SIGN - Scottish Intercollegiate Guidelines NetworkSIGN - Scottish Intercollegiate Guidelines Network –

M e d i c i n a B a s a d a e n E v i d e n c i a s 3- Bases de datos - Medline Contiene más de 12 millones de referencias a artículos de publicaciones periódicas de todo el mundo en el ámbito de la biomedicina. Indiza citas desde 1966 a la fecha. Citas de más de 4600 publicaciones periódicas en 30 idiomas Cerca del 52% de las mismas fueron originalmente publicadas en E.E.U.U. El 86% tiene como idioma de origen el inglés El 76% de las citas posee resúmenes escritos por los autores. Aproximadamente 8,000 referencias son ingresadas semanalmente a la base (400,000 al año aproximadamente).

M e d i c i n a B a s a d a e n E v i d e n c i a s MeSH MeSHAcrónimo: Medical Subject Headings Vocabulario médico y científico de terminología controlada de la NLM para sus diferentes bases. Lista autorizada tanto para la indización como para la recuperación de las citas en las bases de la NLM. Los descriptores tratan de representar los conceptos principales tratados en las citas. Se trata que cada concepto este representado por un solo descriptor. Se actualiza y revisa anualmente.

M e d i c i n a B a s a d a e n E v i d e n c i a s PubMed- Filtros metodológicos

M e d i c i n a B a s a d a e n E v i d e n c i a s LILACS Base de datos bibliográfica para registro de literatura científica y técnica en el área de las Ciencias de la Salud, producida en los países de América Latina y Caribe Mantenida por el BIREME Data de 1982, indiza 680 revistas y contiene casi registros Idioma: 56% español, 36% portugués Clasifica por medio del DeCS EMBASE Cubre unas 4000 revistas biomédicas de 70 países, especialmente de Europa. Actualización semanal. Potente en fármacos y toxicología. Abarca de 1974 a la fecha. EMTREE:más de términos médicos y farmacológicos con sinónimos Requiere registración y es con cargo

M e d i c i n a B a s a d a e n E v i d e n c i a s 4 – Portales dedicados Sitios dedicados a MBESitios dedicados a MBE –CEBM Oxford - –Pediatria basada en la evidencia - –Rafabravo - CAT- BanksCAT- Banks –Especificación de la pregunta clínica a responder –El artículo científico (válido y clínicamente importante) que mejor la responde –La estrategia de búsqueda que se ha seguido para localizarlo y la base o bases de datos utilizadas. –Un breve resumen de los resultados clínicamente importantes que contribuyen a responder la pregunta. –Un apartado de comentarios en donde se realizan algunas puntualizaciones sobre el diseño del estudio y su aplicabilidad al medio laboral propio del profesional que ha realizado la pregunta. –En ocasiones, puede aportarse una bibliografía auxiliar que sirva para complementar los comentarios. Publicación secundariaPublicación secundaria –Bandolier/ Bandolera -

M e d i c i n a B a s a d a e n E v i d e n c i a s 4 – Portales dedicados CAT- BanksCAT- Banks Universidad de Michigan: Universidad de Wahington: Universidad de Rochester: Universidad de Carolina del Norte: Centre for Clinical Effectiveness (CCE): The PedsCCM Evidence- Based Journal Club: AEPap:

M e d i c i n a B a s a d a e n E v i d e n c i a s Información General 5 - Herramientas de búsqueda en Internet La web contiene más de 2500 millones de páginas Las herramientas para la búsqueda no abarcan toda la Internet Web invisible Los pacientes la consultan sin ninguna guía Conocer a fondo las características del buscador Información Biomédica Directorios de Recursos Motores de Búsqueda +

M e d i c i n a B a s a d a e n E v i d e n c i a s Temas a tener en cuenta TIEMPO VOCABULARIO CALIDAD ACTUALIZACION Palabras claves vs.Texto libre

M e d i c i n a B a s a d a e n E v i d e n c i a s Realizar la búsqueda: Vocabulario controlado vs. Texto libre Vocabulario controlado Conceptos correctamente representados Deseo resultados precisos más que amplios Base de datos importante en tamaño Vocabulario controlado es accesible y correctamente aplicado No conozco el rango de terminología del tema que busco Texto libre Conceptos con sutiles variantes que cambian el sentido de la relevancia Conceptos muy especiíficos Conceptos muy nuevos que no se encuentran representados en el tesauro Deseo resultados amplios más que precisos No dispone de un vocabulario controlado

M e d i c i n a B a s a d a e n E v i d e n c i a s Temas a tener en cuenta TIEMPO VOCABULARIO CALIDAD ACTUALIZACION Especificidad Autoridad Objetividad Actualidad Cobertura

M e d i c i n a B a s a d a e n E v i d e n c i a s Calidad EspecificidadEspecificidad –Es relevante al tema que estoy buscando AutoridadAutoridad –Puedo confiar en quien lo escribió ObjetividadObjetividad –Tiene ”trasparencia comercial” ActualidadActualidad –Desde cuando esta publicado y actualizado CoberturaCobertura –Abarca en forma completa

M e d i c i n a B a s a d a e n E v i d e n c i a s Temas a tener en cuenta TIEMPO VOCABULARIO CALIDAD ACTUALIZACION Journals Sitios reconocidos Noticias

M e d i c i n a B a s a d a e n E v i d e n c i a s Como hacer para mantenerse actualizado Recorrer o usar el correo electrónico para “hojear” los journals Recorrer o usar el correo electrónico para “hojear” los journals. New England Journal of Medicine Annals of Internal Medicine JAMA BMJ The Lancet Especialidades Tener en los favoritos las Sociedades Científicas más confiables American College of Physicians - ACP Journal Club and Evidence-Based Medicine American Medical Association Sociedad X Leer las noticias médicas Medlineplus InteliHealth Doctor's Guide to the Internet

M e d i c i n a B a s a d a e n E v i d e n c i a s Formas de medir si buscamos en forma correcta # documentos relevantes obtenidos # documentos relevantes en la base Precisión Precisión = # documentos relevantes obtenidos # documentos relevantes en la búsqueda Efectividad Efectividad = La habilidad para encontrar los principales documentos relevantes La habilidad para encontrar todos los items relevantes en la base

M e d i c i n a B a s a d a e n E v i d e n c i a s Efectividad y precisión 0 Efectividad Precisión El ideal 1 Trae artículos relevantes, pero puede perder los “mejores” 1 Trae todos los artículos relevantes pero también aquellos innecesarios

M e d i c i n a B a s a d a e n E v i d e n c i a s Problemas en la búsqueda Precisión = 0 resultados ¿La gramática y sintaxis son correctas? ¿Es la base de datos adecuada? ¿Es mi tópico muy específico? ¿Hay material publicado sobre lo que busco? ¿Tengo todos los términos que identifiquen todos los conceptos? ¿Es mi estrategia muy restrictiva (muchas frases y ANDs)? ¿Use en forma correcta los operadores booleanos? ¿Debería buscar como texto libre? Efectividad: mucho pero irrelevante ¿Es la base de datos adecuada? ¿Debo ser más específico? ¿Los conceptos que elegí son muy ambiguos o amplios? ¿Tengo demasiados términos que identifiquen todos los conceptos? ¿Use en forma correcta los operadores booleanos? ¿La gramática y sintaxis son correctas? ¿Trunqué mucho los términos a buscar? ¿Debería orientarme al vocabulario controlado?

M e d i c i n a B a s a d a e n E v i d e n c i a s Resumiendo Analizar la información necesaria para componer la pregunta clínica Analizar la pregunta para determinar el área temática general Elegir el lugar donde buscar en base al tema y el rol Si no conocemos el lugar donde vamos a buscar, tratar de familiarizarse con sus características Desmenuzar la pregunta para determinar los conceptos Chequee la gramática y sinonimia para representar los conceptos con un vocabulario controlado Armar una estrategia Hacer la búsqueda Examinar la efectividad y precisión de los resultados Elegir aquellos artículos que vamos a leer.

M e d i c i n a B a s a d a e n E v i d e n c i a s Si lo escucho lo olvido Si lo veo lo entiendo Si lo hago lo aprendo Confucio ( AC) "Si bien buscas, encontrarás." Platón ( AC) "Lo importante es no dejar de hacerse preguntas." Albert Einstein ( )