COMPLICACIONES DEL IAM Servicio de Cardiología, Complejo Hospitalario de Navarra Sergio Vásquez, Cristina del Bosque, Maite Beunza, Uxua Idiazabal, Elena Escribano, Virginia Alvarez Fernando Olaz, Amaya García de La Peña, Lucía Vera

ANTECEDENTES PERSONALES Mujer 88 años, con vida autónoma y activa. DLP. HTA Artritis degenerativa Bocio multinodular no tóxico No intervenida quirúrgicamente No fumadora. No bebedora.

HISTORIA ACTUAL EXPLORACIÓN FÍSICA Es traída a urgencias por presentar al levantarse de la cama cuadro de disartria y paresia de extremidad superior derecha EXPLORACIÓN FÍSICA TA: 93/66mmHg, FC 112 lpm, Sat 02 95% Regular estado general, ligeramente taquipneica AC soplo pansistólico, panfocal, de predominio mitral y en BEI AP crepitantes bibasales. No edemas Exploración neurológica: Paresia facial central derecha. Hemianopsia derecha. Plejia de brazo izquierdo. Resto normal

TAC CEREBRAL Sin datos concluyentes de patología aguda. Se descarta hemorragia.

Ingresa a cargo de Neurología JUICIO CLÍNICO Ictus isquémico en territorio de arteria cerebral media. Se desestima tratamiento fibrinolítico por desconocerse tiempo de evolución Insuficiencia cardíaca descompensada Ingresa a cargo de Neurología

Se solicita ecocardiograma rutinario para descartar fuente embólica

Rotura de pared a nivel del 1/3 distal del septo interventricular en la zona de unión del septo con la pared anterior que genera un importante cortocircuito izquierda a derecha

Trombo móvil pediculado de 15 mm a nivel del 1/3 distal septal anterior

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA Cardiopatía isquémica con función sistólica deprimida: IAM anterior, septal y apical complicado con trombosis mural y rotura de pared a nivel del septo interventricular con importante shunt Hipertensión pulmonar severa ( PSAP 76 mmHg) Trombo intraventricular

Atando cabos … Rehistoriando a los familiares… la paciente había presentado un episodio de dolor torácico de características anginosas y varias horas de duración 7 días antes del ingreso. Se solicita troponina que se encuentra elevada ( 12. Normal hasta 0,5)

Revisado el ECG se observan datos de IAM anterior evolucionado

EVOLUCIÓN A pesar del tratamiento médico intensivo la paciente presenta evolución tórpida de la insuficiencia cardíaca. Se desestiman medidas agresivas. 7 días después del ingreso la paciente fallece.

JUICIO CLÍNICO IAM anteroseptal y apical subagudo, complicado con rotura del septo interventricular e insuficiencia cardiaca refractaria a tratamiento - Infarto isquémico en territorio de arteria cerebral media, de probable origen cardioembólico

COMPLICACIONES MECÁNICAS DEL IAM: Las complicaciones mecánicas son unos de los más indeseables contratiempos que pueden aparecer en el infarto agudo de miocardio y, a pesar de su baja incidencia (en gran parte gracias a la aparición de tratamientos de revascularización precoz eficaces como la angioplastia primaria), la gravedad que confieren necesita un rápido y acertado diagnóstico y un tratamiento precoz.

LA ROTURA DEL TABIQUE INTERVENTRICULAR La rotura del septo interventricular aparece en la fase aguda del infarto, presentándose en el 1-2% de todos los infartos y produce alrededor del 5% de las muertes periinfarto. Sin cirugía la mortalidad es del 54% en la primera semana y del 92% en el 1er año. El diagnóstico puede sospecharse al detectar un soplo nuevo, pansistólico, más audible en el área esternal izquierda inferior. La confirmación diagnóstica la da la ecocardiografía, y/o por la detección de un salto oximétrico entre la aurícula y ventrículo dchos.

La incidencia de esta complicación es similar en el infarto de localización inferior ( en este caso suele localizarse en septo inferobasal) y en el anterior ( localizándose preferentemente en el septo apical). Si el paciente presenta situación de shock cardiogénico o edema agudo de pulmón está indicada la cirugía reparadora inmediata., siendo esta su única posibilidad de supervivencia . En los pacientes hemodinámicamente estables la cirugía puede retrasarse, debiendo realizarse coronariografía para valorar la posibilidad de revascularización conjuntamente con la reparación del defecto septal ya que este abordaje mejora el pronóstico a largo plazo.

REFLEXIÓN SOBRE NUESTRO CASO Las exploraciones complementarias básicas muchas veces dan la clave del diagnóstico. En ocasiones las cosas no son lo que parecen. En nuestro caso el diagnóstico del IAM así como el de la ruptura interventricular fue casual y muy tardío. Además dadas la características de la paciente se desestimó el tratamiento quirúrgico, por lo que las posibilidades de supervivencia eran casi nulas. El ictus que presentó la paciente probablemente fue de origen cardioembólico, pudiendose considerar otra complicación del IAM.