LUMBALGIA Dolor localizado entre la última costilla y la parte inferior glútea. 2/3 de la población padece lumbalgia a lo largo de su vida 2ª causa de consulta después de problemas respiratorios altos en EEUU Costos directos e indirectos excesivos Uso en exceso de imágenes y cirugía. Altos costos por días de trabajo perdidos

EPIDEMIOLOGIA 90% es no específica (no puede identificarse su origen) y de naturaleza benigna Mayor incidencia entre 30 y 50 años Es la principal causa de trastornos relacionados con el trabajo en personas menores de 45 años. La mayoría retorna al trabajo en 1 semana y el 90% a los 2 meses

Clasificación Aguda: aparición luego de 6 meses de no tener dolor y duración menor a 6 semanas Subaguda: duración entre 6 semanas y 3 meses Crónica: más de 3 meses de duración y con exacerbaciones episódicas dentro de los 6 meses

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Dolor mecánico o de piernas (97%): inespecífico (70%), degeneración discos (10%), disco herniado (4%), estenosis espinal (3%), Fx osteoporótica (4%), listesis (2%) No mecánico (1%): neoplasia (0,7%), artritis (0,3%), infección (0,01%), Enfermedad visceral (2%): pélvica, renal, aneurismas, enfermedad gastrointestinal

Señales de alarma (red flags) Comienzo en menor de 20 o mayor de 55 años Trauma violento Dolor no mecánico, constante y progresivo Dolor torácico asociado, mal estado gral. Antecedente de cáncer Pérdida de peso Esteroides sistémicos Drogadicción, HIV Signos y síntomas neurológicos Severa y persistente restricción de la flexión lumbar y/o deformidad estructural

Factores de riesgo (yellow flags) para aparición o cronicidad Factores individuales: estado físico, tabaco, fortaleza de músculos abdominales y lumbares, obesidad Factores psico-sociales: stress, ansiedad, depresión, umbral del dolor, somatización Factores ocupacionales: trabajo manual, vibración, carga de peso, insatisfacción laboral, tareas monótonas

Evaluación diagnóstica Suele no encontrarse la causa anatómica Pueden intervenir: ligamentos, carillas articulares, vértebras, músculos paravertebrales, vasos sanguíneos, raíces nerviosas, estenosis del canal vertebral, discopatías, etc. Plantearse 3 preguntas ¿enfermedad sistémica que causa dolor? ¿distrés psicológico que amplifica dolor? ¿compromiso neurológico?

DIAGNÓSTICO Anamnesis: estado gral., adelgazamiento, fiebre, dolor nocturno, rigidez matinal, claudicación al caminar, ciatalgia, trastornos esfinterianos, parestesias, empeoramiento con Valsalva, disconformidad laboral, juicios, trastornos psicológicos.

EXAMEN FÍSICO Paciente desvestido Evaluar desviaciones de columna de pie Evaluar flexiones (anterior, laterales) Evaluar marcha Palpar y percutir vértebras y celdas lumbares Evaluar reflejos osteotendinosos

EXAMEN FÍSICO Observar atrofia muscular Medir piernas Maniobras en decúbito: elevación de la pierna en extensión para evaluar dolor radicular (Lasegue para raíces bajas), maniobras para sacroilíacas (compresión de las mismas) Evaluar circulación periférica Examen abdominal y pélvico.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS No hay screening de laboratorio Imágenes sólo si hay hallazgos compatibles con enfermedad sistémica o trauma. Rx después de 4-6 semanas de no remitir dolor (poca información). Excepto mayores de 65 años (cancer, estenosis, fractura, aneurismas) RM es el método más sensible, realizar si hay evidencia fuerte de infección, cáncer o déficit neurológico.

EVOLUCIÓN NATURAL 90% se recupera en 20 días como máximo 40% recurre en 6 meses A mayor Nº de consultas médicas la evolución es menos favorable. Hernia discal: evolución más lenta, sólo 10% persiste dolorido a las 6 semanas. Estenosis de canal: no mejora o empeora.

TRATAMIENTO Paracetamol a intervalos regulares. Antiinflamatorios como 2ª línea. Relajantes musculares (diazepan). Antidepresivos (amitriptilina) puede usarse en cronicidad. Permanecer activo (no más de 2 días en cama). Revisión de Cochrane 2002 No habría diferencias entre permanecer activo o reposo en cama. Cochrane 2010

Recomendaciones. Europe Project 2007 Programa de ejercicios, educación y consejos para permanecer activos previene cronicidad, puede disminuir dolor y mantiene la función (nivel evidencia Ia) Tratamiento farmacológico no previene cronicidad Analgésicos simples, AINEs y relajantes musculares reducen el dolor y mantienen la función (Ia)

Recomendaciones. Europe Project 2007. Rehabilitación Mantener actividad física, evitar el reposo y terapia manual restablecen la función en lumbalgia aguda (Ia) El tratamiento del comportamiento puede prevenir cronicidad (psicoterapia) (Ia) Ejercicios aeróbicos, de trofismo muscular, terapia y abordaje multidisciplinario mejora la función en lumbalgia crónica.

Rehabilitación Láser: no hay evidencia suficiente a favor o en contra de esta terapia kinésica. Cochrane 2007 Manipulación de columna: no es efectiva en los trabajos realizados. Cochrane 2007/actualización 2011 No hay evidencias a favor de: reposo, biofeedback, relajación, acupuntura, frío, hidroterapia, TENS.

Tratamiento por Quiropraxia Cochrane 2010. Analizaron 12 estudios que involucraban 2887 pacientes Leve evidencia de disminución del dolor y discapacidad a corto y mediano plazo Sin diferencia significativa con los otros abordajes terapéuticos.

PATOLOGIAS ESPECIALES Hernia de disco: 1 mes de tratamiento gral., eventual uso de narcóticos, infiltración epidural, luego considerar cirugía Estenosis espinal: evidencias de que cirugía tiene mejor pronóstico que tratamiento no Qx. Lumbalgia crónica: ejercicios, opioides, antidepresivos tricíclicos, tto bio- psico-social