LIQUIDO AMNIOTICO LUCIA MARQUEZ

LA EVALUACION DEL LIQUIDO AMNIOTICO, ES PARTE IMPORTANTE DEL ESTUDIO OBSTETRICO, REFLEJA INDIRECTAMENTE EL ESTADO DEL FETO, YA QUE EL ES UN FACTOR ACTIVO EN SU ELABORACION. TRASTORNOS EN SU VOLUMEN O ASPECTO, PUEDEN SER SIGNOS DE TRASTORNOS GRAVES COMO: HIPOXIA FETAL, DEFECTO NEUROLOGICO O GASTROINTESTINAL. SU AUSENCIA, PUEDEN OCASIONAR DEFECTOS ESTRUCTURALES COMO LUXACION DE CADERA O HIPOPLASIA PULMONAR. ES UN DIALIZADO DEL AMNIOS MUY PARECIDO EN SU COMPOSICION AL PLASMA. PERMITE LOS MOVIMIENTOS FETALES, INCLUYENDO LOS RESPIRATORIOS. PROTEGE EFECTIVAMENTE DE LOS TRAUMATISMOS EXTERNOS. AYUDA AL FETO A MANTENER SU TEMPERATURA Y HOMEOSTASIAS ELECTROLITICA.

Liquido amniotico: Fisiologia Desde las 9 semanas: Cavidad Amniótica. Producción: 75% orina, 25% Pulmones Eliminación: 62% Deglución fetal. 38% absorción corioamniotica Volumen aumenta desde 10 ml a las 9 sem, hasta 1000 ml a las 32 sem. Recambio: Hasta 3 veces en 24 horas.

En el 1° trimestre es un transudado del plasma materno y fetal En el 1° trimestre es un transudado del plasma materno y fetal. El agua y los solutos difunden libremente a través de la membrana corioamniótica y la piel fetal. A partir de la sem 24 la piel se vuelve impermeable por queratinización.

En el 2° y 3° trimestre se origina por la producción de orina en los riñones fetales y en menor medida por secreciones broncopulmonares. La producción de orina cza. entre las 8 y las 10 sem.

Feto Placenta Deglución Secreción desde Tracto respiratorio Cordón Absorción Corioamniotica Orina Fetal

FISIOLOGIA 9 semanas: formación de cavidad amniótica por membranas ovulares VOLUMEN NORMAL DE LA: A LA SEMANA 13: 60 ml ( RANGO NORMAL ENTRE 35-100 ml) A LA SEMANA 16: 200ml ( RANGO NORMAL ENTRE 125 – 300ml) A LA SEMANA 31: 1500ml ( RANGO NORMAL ENTRE 1000.- 2000ml) A TERMINO: 900 ml ( RANGO NORMAL ENTRE 500.1200 ml) POSTERMINO: 250-500ml

COMPOSICION • Densidad: 1010 • pH: 7,0 • Osmolaridad < plasma materno • Composición: • Agua: 99% • Constituyentes orgánicos, inorgánicos y celulares • 50%: proteínas • 50%: HC, grasas, enzimas, hormonas, pigmentos • Varía a lo largo del embarazo (adición meconio y orina fetales)

PROTEINAS Mayor parte de las proteínas procede del plasma materno ingresa a través de pinocitosis. Alfa Feto proteína: proteína de origen fetal, producida por el hígado ingresa al LA a través de la orina fetal

Aumento se asocia a malformaciones Alfa feto proteína Aumento se asocia a malformaciones del tubo neural. 40 semanas O semanas 14 semanas

Proteínas en LA Albúminas Globulinas IgA IgG Transferrina

Lípidos Gran mayoría se originan en pulmón fetal Ácidos grasos Mono-di-triglicéridos Colesterol Esteres de colesterol Fosfolípidos

Células LA Células de la superficie de los tejidos fetales: Amnios Mucosa oral Traquea Bronquios Vejiga Vagina Piel Mayor parte de células en LA en la segunda mitad de la gestación corresponden a células cutáneas

PRUEBAS DE MADUREZ PULMONAR FETAL EN EL LA AMNIOCENTESIS.

DIABETES GESTACIONAL ERITROBLASTOSIS FETAL Retardan la madurez pulmonar fetal SHE RCIU Aceleran la madurez pulmonar

Tinción de células cutáneas Sulfato azul de Nilo al 0.1% Color: Células con grasas neutras: anaranjadas Células sin lípidos: azules A mayor tiempo de gestación mayor porcentaje de células anaranjadas 10% o más por campo = 36 semanas de gestación o más.

Células epidérmicas fetales Células Epidermicas Fetales % I 20 20 34 37 Edad gestacional (sem)

SURFACTANTE COMP LIPOPROTEICO: 70-80% fosfolípidos 10% proteínas 10% lípidos neutros (colesterol)

Fosfolipidos pulmonares Porción más importante en surfactante pulmonar (calidad y cantidad). Células alveolares Tipo II sintetizan el surfactante.

Surfactante pulmonar Lecitina** Fosfatidilglicerol** Fosfatidilinositol Fosfatidilserina Fosfatidil etanolamina Esfingomielina

FOSFOLIPIDOS Se estudian a través de: Indice de lecitina/ Esfingomielina Pruebas de Clements Detección inmunológica de Fosfatidilglicerol

Relación lecitina-esfingomielina Relación lecitina-esfingomielina. Se cuantifican cada una de ellas, para obtener la relación (superior a 2, para considerar que existe madurez pulmonar.) Sensibilidad: 95%. Especificidad: 67%. Las muestras de líquido amniótico que se encuentran contaminadas con sangre, cambian las cifras por el contenido adicional que aportan los fosfolípidos que existen en el plasma, Fosfatidilglicerol. Es una prueba cuantitativa y se considera positiva, cuando la concentración del fosfatidilglicerol es de 2 micromoles por litro. Sensibilidad:95%. Especificidad : 50%. A diferencia de la anterior no se afecta por sangre o meconio, aunque si por la presencia de bacterias Test de clements: Consiste en hacer reaccionar a los lípidos en presencia de alcohol, formando una saponificación La saponificación se manifiesta como la formación de burbujas como un anillo superior. Es una prueba que solo se debe realizar en ausencia de otras de mayor sensibilidad y especificidad.

certeza para diagnóstico Evalua capacidad surfactante de Índice Lecitina / Esfingolielina Prueba de mayor certeza para diagnóstico de madurez fetal Test de Clements Técnica cualicuanti Fácil Rápida Bajo Costo Evalua capacidad surfactante de lecitina en presencia de etanol Lacitina elimina proteínas, sales biliares, ácidos grasos.

TECNICA 3 tubos de ensayo con LA, solución fisiológica y etanol al 95º. 1cc LA 1cc Etanol 0cc Suero Fisiológico 0.75cc LA 1cc Etanol 0.25cc Suero Fisiológico 0.5cc LA 1cc Etanol 0.5cc Suero Fisiológico

Resultado Pulmón maduro. Pulmón en vías de maduración. 3 diluciones halo completo de burbujas. Primera o en primera o segunda un halo de burbujas. No forma burbujas o halo incompleto de burbujas en todas las diluciones. Pulmón maduro. Pulmón en vías de maduración. Pulmón inmaduro.

ESTIMACIÓN DEL VOLUMEN DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO MÉTODOS: 1-Evaluación cualitativa (subjetiva) 2-Medición del bolsillo aislado más profundo 3-Índice de L.A. de los cuatro cuadrantes (ILA) 4-Otros

VALORACION DEL LA

INDICE DEL LA Oligohidroamnios: 0 a 5 cm Normal: 5,1 a 25 cm Se calcula dividiendo el útero en 4 cuadrantes, usando la línea alba para las divisiones derecha e izquierda, y el ombligo para los cuadrantes superior e inferior. El diámetro máximo de cada cuadrante no debe contener el cordón o las extremidades fetales La suma de los 4 cuadrantes en cm da el índice Oligohidroamnios: 0 a 5 cm Normal: 5,1 a 25 cm Polihidramnios: mas de 25 cm

INDICE DEL LA

BOLSILLO MAS PROFUNDO Determina 3 criterios: Dimensión vertical del bolsillo mas ancho, que no contenga el cordón umbilical, o las extremidades fetales. Los componentes horizontales de esta dimensión deben ser al menos de 1 cm Determina 3 criterios: -Oligohidramnios: de 0 a 2 cm -Normal : 2,1 a 8 cm -Polihidramnios: mayor a 8 cm Es un método sencillo y rápido pero inexacto. No toma en cuenta las variaciones con la EG. De utilidad en los embarazos gemelares.

MEDICION DEL BOLSILLO AISLADO MAS PROFUNDO

Valoración del volumen de LA ACOG Practice Bulletin.Ultranosonography in Pregancy. Octubre 2008 1) Método válido pero Depende de la experiencia del observador 2-3) Definición de oligohidranios ILA menor a 5 cm Bolsillo menor a 2 cm Comparando ambos métodos el ILA sobreestima el diagnóstico de oligohidramnios dando paso a intervenciones innecesarias El ILA es el predictor mas débil

OLIGOAMNIOS Reducción de la cantidad de LA Volumen aprox: menor de 300 ml. 32 sem Incidencia variable: 0,4 a 5,5% de los embarazos

DIAGNOSTICO CLINICO: SOSPECHA AU menor a la esperada ECO: Máximo bolsillo: < 2 cm. ILA: < 5 cm o < p5

COMPLICACIONES SECUENCIA DE POTTER

SECUENCIA POTTER

CONDUCTA Historia clínica detallada Examen físico Eco detallada (Scan fetal) Evaluación y tto de la patología de base (RPM). Eco seriadas para determinar la evolución del oligoamnios y el crecimiento fetal Amnioinfusión

EMBARAZO DE TERMINO: FINALIZAR. PRETERMINO: Conducta expectante si la salud materna y fetal estan conservadas. Velocimetría doppler semanal Monitoreo fetal 2 por semana Perfil biofísico 2 por semana Evaluar crecimiento fetal cada 15 días Si alguna prueba se encuentra alterada: FINALIZAR

POLIHIDRAMNIOS Definido como el Volumen de LA mayor o igual a 2000 ml. en total. ( Pritchard et al 1985) a las 32 semanas. Incidencia: 0.26 al 3,3% de todos los embarazos.

ETIOLOGIA: idiopático: 60% LA CAUSA MATERNA MAS COMUN ES LA DBT Y LAS FETALES LAS MALFORMACIONES DEL TRACTO GASTROINTESTINAL Y SNC

DIAGNOSTICO CLÍNICA: AU mayor a la esperada para la EG. Difícil palpación de partes fetales Stmas. maternos: dific. respiratoria, DU. ECO: Máximo bolsillo > 2cm. ILA: > 25 cm.

COMPLICACIONES COMPLICACIONES MATERNAS Dificultad respiratoria DU Dolor abdominal COMPLICACIONES DEL EMBARAZO Y EL T de P Parto prematuro RPM Anomalías de la placentación DPPNI Hemorragia postparto Embolia de LA

CONDUCTA Historia clínica Examen físico ECO detallada con scan fetal Descartar DBT gestacional Serologías para descartar infecciones Si la pcte es Rh (–) descartar isoinmunización

CONDUCTA Evaluación y tto. de las enfermedades de base (DBT, isoinmunización Rh) Eco seriadas para valorar la evolución del polihidramnios y el crecimiento fetal. Amniorreducción Adm de indometacina.

gastrointestinales Atresia duodenal Las más frecuentes son: atresia esofágica, atresia o estenosis duodenal, páncreas anular, hernia diafragmática y defectos de la pared abdominal (onfalocele y gastrosquisis). Atresia duodenal

GASTROSQUISIS ONFALOCELE

SNC Las anormalidades del SNC que más frecuentemente se asocian a polihidramnios son los defectos del cierre del tubo neural tales como anencefalia, espina bífida u encefalocele.

CARDIOVASCULARES Representan el 22%. Malformaciones tales como incompetencia valvular, estenosis valvular, arritmias o enfermedad de Ebstein pueden producir polihidramnios como consecuencia de la descompensación cardíaca fetal que producen

Muchas Gracias