VIII REUNION INTERHOSPITALARIA DE RADIOLOGIA “RADIOLOGIA DE LA MAMA” Danitza Mandich, Esteban Peghini, Teresa Díaz de Bustamante. CASO CLINICO: Mujer 60 años consulta por tumoración palpable en la mama izquierda, no dolorosa. Nos planteamos el estudio de una mujer sintomática. Para ello se hace mamografía en primer lugar: DESCRIPCION DE LA MAMOGRAFIA: Mamas heterogeneamente densas, con predominio de tejido fibroglandular en región retroareolar y cuadrantes superoexternos. En la proyección craneocaudal en situación retroareolar y hacia región EXTERNA DE la MAMA IZQUIERDA existe un aumento de densidad en comparación con la mama contralateral, observándose una lesión que nos plantearimos la duda que fuese una distorsión de la arquitectura o nódulo/masa espiculada, no obstante, para hablar de nódulo debemos ver una lesión ocupante de espacio, de bordes convexos visualizada en las dos proyecciones, po lo que esta lesión no cumple los criterios para ser señalada como nódulo y nos quedamos por tanto con DISTORSIÓN DE LA ARQUITECTURA Parece que también puede haber retracción del CAP

En cuanto las distorsiones de la arquitectura. Cual es la verdadera : PREGUNTA Nº1 En cuanto las distorsiones de la arquitectura. Cual es la verdadera : Se define como confluencia de líneas, con nódulo/masa asociada. Debe verse SIEMPRE en las dos proyecciones para diagnosticarla Forma parte de los BI RADS 3. La distorsión de la arquitectura es la 3º manifestación del cáncer de mama. Todas son correctas Ante SOSPECHA: CONFIRMAR o DESCARTAR (Sumación de imágenes): - PROYECCIONES ADICIONALES - ECOGRAFÍA BIOPSIA Es confluencia de lineas SIN NODULO ASOCIADO Se puede ver SOLO en UNA PROYECCION (Sobretodo en la CRANEOCAUDAL, donde hay menor espesor del parénquima mamario por lo que es más fácil reconocerla. La distorsión de la arquitectura NO FORMA PARTE DE LOS BI RADS 3. Solo en casos de postquirúrgicas y ESTABLES se puede considerar BI RADS 2, y todo el resto BI RADS 4, por lo que está indicado BIOPSIA. Es la 3º manifestación de CANCER (6%) La secuencia diagnóstica se dirige a descartar el hallazgo como sumación de imágenes o a confirmarla y localizarla. Para ello se utilizan las proyecciones adicionales como la COMPRESION LOCALIZADA. La ECOGRAFIA juega un papel complementario, permite detectar un posible nódulo asociado a la distorsión y en este caso valorar el nódulo palpable. Se correlacionan los hallazgos. En esta imagen lesión nodular mal delimitada, de borde mal definido e irregular, con sombra posterior, no paralela a la superficie cutánea. Los hallazgos en mamografía y ecografía se clasifican como BIRADS 5. La ecografía nos sirve además de GUIA para la realización de la BIOPSIA percutánea. AP: Carcinoma lobulillar infiltrante. Gaur S. Dialani V. Slanetz PJ. Eisenberg RL. Architectural distortion of the breast. AJR Am J Roentgenol. 2013 November 2. Michael M, Garzoli E, Reiner CS. Mammography, sonography and MRI for detection and characterization of invasive lobular carcinoma of the breast. Breast Disease (2009);30:21-30.

DCO histológico: CA LOBULILLAR INVASIVO DCO histológico: CA LOBULILLAR INVASIVO RM ESTADIFICACIÓN PREOPERATORIA La estadificación preoperatoria en pacientes con CA de mama es una indicación controvertida de la resonancia. El EUSOMA (European Society of Breast Cancer Specialists) recomienda la RM en los casos de pacientes diagnosticados de ca lobular invasivo. En el CSE de la mama IZQUIERDA y afectando a la zona de intercuadrantes superiores se identifica una masa de morfología y borde irregulares, con realce heterogéneo. La curva de captación es del tipo 3. REALCE INTENSO PRECOZ + LAVADO Hay retracción del complejo areola-pezón asociada EN INTERCUADRANTES INFERIORES de la mama DERECHA encontramos un REALCE asimétrico- NO NODULAR 3. Sardanelli F, Boetes C, Borisch B, Decker T, Federico M, Gilbert FJ, Helbich T, Heywang-Köbrunner SH, Kaiser WA, Kerin MJ, Mansel RE, Marotti L, Martincich L, Mauriac L, Meijers-Heijboer H, Orecchia R, Panizza P, Ponti A, Purushotham AD, Regitnig P, Del Turco MR, Thibault F, Wilson R. Magnetic resonance imaging of the breast: recommendations from the EUSOMA working group. Eur J Cancer. 2010 May;46(8):1296-316.

PREGUNTA Nº2 En relación a la RM mamaria. Cual es la VERDADERA: Las características morfológicas de las lesiones en la RM no son importantes La curva de captación tipo 1 es sospechosa de malignidad Los carcinomas siempre se presentan como realces nodulares La RM es más sensible que las técnicas convencionales para detectar carga tumoral adicional Nunca está indicada la resonancia magnética en el screening de cáncer de mama La morfología de las lesiones es un dato a considerar para caracterizar las lesiones como sospechosas de malignidad, asi como su distribución. El analisis morfológico y el analisis cinético son parte del analisis semiológicos de los criterios BI RADS para RM Las curvas sospechosas de malignidad son la tipo 2 y 3 ( pico precos de realce y meseta/lavado). Curva tipo 1 es realce lento y continuo Pueden haber canceres que se presentan como realces no nodulares. En el caso de los realces no nodulares el diagnóstico diferencial se establecerá entre el CDIS o cambios fibroquísticos/tejido glandular normal. Inicialmente se analizará la distribución de las lesiones y posteriormente, su patrón de captación. Las lesiones malignas con realce no nodular (CDIS) suelen mostrarse como un foco solitario de hipercaptación o como un área de captación regional, segmentaria o lineal/dendrítica. En pacientes jovenes bcra 1/2 positivos el screening deberia realizarse como RM. (EUSOMA) recommended annual MRI screening based on evidence for BRCA mutation carriers, first-degree relative of BRCA mutation car- riers and women with a 20–25% or greater lifetime risk as defined by BRCAPRO or other models that are largely dependent on family history. Se realizó ECOGRAFIA DIRIGIDA sin observarse alteraciones. Se realiza BIOPSIA GUIADA POR RM AP: Carcinoma lobulillar infiltrante clásico. 4. K. J. Macura, R. Ouwerkerk, M. A. Jacobs, and D. A. Bluemke#. Patterns of Enhancement on Breast MR Images: Interpretation and Imaging. RadioGraphics, November 1, 2006; 26(6): 1719 - 1734

CARCINOMA DE MAMA TIPO LOBULILLAR 2º en frecuencia (10-15%) Supervivencia mayor que en el carcinoma ductal Mayor frecuencia de bilateralidad y multicentricidad Hallazgos radiológicos sutiles debido a histología: Pequeñas células que infiltran en “fila india” entre fibras de colágeno. Crecimiento ordenado y menor alteración del parénquima. DIAGNÓSTICO MAS TARDIO Mayor % de FALSOS NEGATIVOS. Importancia de técnicas complementarias Mamografía normal (8-16%) RM: Cambio terapéutico en 28% Menor frecuencia de microcalcificaciones Lesiones de MENOR DENSIDAD (similares al tejido mamario) Mayor porcentaje de DISTORSION de la ARQUITECTURA El carcinoma LOBULILLAR en comparación con el DUCTAL. Presenta menor porcentaje de microcalcificaciones Son lesiones de menor densidad debido a la histología previamente señalada (son lesiones similares al tejido mamario) Existe un mayor porcentaje de distorsión de la arquitectura TODO ELLO HACE QUE QUE EXISTAN MAS FALSOS NEGATIVOS POR LO QUE SON AUN MAS NECESARIAS LAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS 5. Lopez JK, Basset LW. Invasive lobular carcinoma of the breast: Spectrum of mammographic, US, and MR imaging findings. Radiographics 2009;29:165-176 6. Albayrak ZK, Onay HK, Karatag GY, Karatag O. Invasive lobular carcinoma of the breast: mammographic and sonographic evaluation. Diagn Interv Radiol. 2011 Sep;17(3):232-8.