LESIONES FIBROSAS DE LA MAMA. A propósito de dos casos. Laura Martín Martínez Giselle Romero Aresté Verónica Lázaro González Laura Ortiz Terán Rosana Corral Rivadulla Alejandra Pereiro Carbajo COMPLEJO HOSPITALARIO DE PONTEVEDRA Servicio de Radiología

INTRODUCCIÓN La forma nodular de la hiperplasia pseudoangiomatosa estromal y la mastopatía diabética constituyen dos lesiones fibrosas benignas de la mama poco frecuentes. El principal problema que surge en la práctica clínica habitual es su diferenciación de otras patologías, tanto benignas como malignas, mediante las pruebas de imagen. El diagnóstico requiere confirmación histopatológica en todos los casos.

MATERIAL Y MÉTODOS Presentamos un caso de mastopatía diabética y otro de la forma nodular de la hiperplasia pseudoangiomatosa estromal , de pacientes de nuestro centro, diagnosticados en el año 2005 y 2006 respectivamente. Ambos fueron estudiados mediante ecografía, y mamografía en el caso de la mastopatía diabética, y confirmados mediante biopsia core.

CASO 1. FORMA NODULAR DE LA HIPERPLASIA PSEUDOANGIOMATOSA ESTROMAL Mujer de 23 años de edad sin antecedentes médicos de interés, excepto apendicectomía. Consulta por tumoración no dolorosa en mama derecha. A la exploración física presenta un nódulo de aproximadamente 5 cm en cuadrante superoexterno de la mama derecha.

CASO 1. FORMA NODULAR DE LA HIPERPLASIA PSEUDOANGIOMATOSA ESTROMAL ECOGRAFÍA Lesión ovoidea hipoecoica a nivel de la cola de Spencer de la mama derecha, relativamente bien circunscrita, con buena transmisión sónica y diámetro mayor superior a los 4 cm.

CASO 1. FORMA NODULAR DE LA HIPERPLASIA PSEUDOANGIOMATOSA ESTROMAL Macroscópicamente se evidencia una lesión ovoidea aplanada, de aspecto encapsulado, que mide 4,5x4,7x2 cm.La superficie es lisa de coloración grisácea. Al corte presenta una consistencia media, aspecto uniforme y coloración blanquecina traslúcida.

CASO 1. FORMA NODULAR DE LA HIPERPLASIA PSEUDOANGIOMATOSA ESTROMAL Microscópicamente se visualiza una lesión de bordes expansivos compuesta por una proliferación estromal con lobulillos mamarios de arquitectura habitual. La proliferación estromal está compuesta por hendiduras anastomosadas limitadas por células alargadas de núcleos ovoideos, sin atipias ni mitosis.

CASO 1. FORMA NODULAR DE LA HIPERPLASIA PSEUDOANGIOMATOSA ESTROMAL Con técnicas de inmunohistoquímica estas células son positivas para Vimentina, Actina muscular específica y CD34. Son negativos los marcadores vasculares Factor VIII y CD31. Se observa una débil y focal positividad con los receptores de Progesterona y de Estrógenos.

HIPERPLASIA PSEUDOANGIOMATOSA ESTROMAL La hiperplasia pseudoangiomatosa estromal es una lesión histológica que aunque se observa frecuentemente en las biopsias de mama, constituye en hallazgo poco habitual cuando se manifiesta como nódulo sólido. Fue descrita por primera vez por Vuitch et al. en 1986. La etiología es desconocida, aunque parece que influyen factores hormonales debido a la presencia de receptores de progesterona en las células estromales.

HIPERPLASIA PSEUDOANGIOMATOSA ESTROMAL Afecta típicamente a mujeres premenopáusicas y postmenopáusicas en tratamiento hormonal. Durante el embarazo puede provocar un gran crecimiento de la mama con necrosis de la piel. Se observa en el 23% de las biopsias de mama.

HIPERPLASIA PSEUDOANGIOMATOSA ESTROMAL En el estudio anatomopatológico se objetiva una hiperplasia mesenquimal con espacios pseudovasculares anastomosados, vacios y tapizados por células estromales fusiformes. Puede presentarse como cambios mínimos difusos, lesión microscópica localizada o masa palpable (forma nodular). Histológicamente se puede confundir con angiosarcomas de bajo grado y hamartomas

HIPERPLASIA PSEUDOANGIOMATOSA ESTROMAL En la ecografía se muestran como lesiones hipoecogénicas de bordes bien definidos similares a los fibroadenomas. Mamográficamente se presentan como masas circunscritas,aunque tambien han sido descritas con márgenes irregulares y espiculación.

HIPERPLASIA PSEUDOANGIOMATOSA ESTROMAL No se considera una lesión premaligna aunque tiene tendencia al crecimiento y presenta recidiva local en 15-22% de los casos. El diagnóstico con biopsia core suele ser sufiente y no es necesario realizar exéresis quirúrgica para su confirmación. Si forma masa tumoral el tratamiento consiste en la excisión local completa y seguimiento clínico.

CASO 2. MASTOPATÍA DIABÉTICA Paciente de 66 años de edad. Antecedentes médicos: diabetes mellitus tipo 2 de 20 años de evolución en tratamiento con insulina. Antecedentes quirúrgicos: histerectomía, triple by-pass coronario. Acude a la consulta por presentar un nódulo en cuadrante superoexterno de la mama izquierda.

CASO 2. MASTOPATÍA DIABÉTICA MAMOGRAFÍA: A nivel del cuadrante superoexterno de la mama izquierda se demuestra opacidad con distorsión arquitectural que mide 1,5 cm de diámetro. No existen antecedentes de biopsia o traumatismo a dicho nivel

CASO 2. MASTOPATÍA DIABÉTICA ECOGRAFÍA: Área de atenuación sónica de márgenes imprecisos

CASO 2. MASTOPATÍA DIABÉTICA Dado que en la mamografía se evidenciaba una lesión irregular en el cuadrante superoexterno de la mama izquierda de alta probabilidad BI-RADS-5, se realizan dos biopsias core sobre la lesión objetivándose tejido mamario con áreas de fibrosis. Por la alta probabilidad de la lesión se efectúa biopsia excisional amplia sobre el nódulo.

CASO 2. MASTOPATÍA DIABÉTICA BIOPSIA EXCISIONAL: en los cortes efectuados en la zona de densificación radiológica se observa un aumento del tejido conjuntivo fibroso interlobulillar. Los lobulillos mamarios presentan una arquitectura habitual y destaca la presencia de infiltración linfocitaria de linfocitos T y B, con predominio de los linfocitos B. No se observan características histológicas de malignidad. DIAGNÓSTICO: mastopatía diabética.

MASTOPATÍA DIABÉTICA Soler y Khardori describieron por primera vez, en 1984, la mastopatía diabética en una serie de 12 pacientes. Es una enfermedad benigna de la mama que afecta a mujeres con diabetes mellitus insulinodependiente de larga evolución. Aparece en alrededor del 13% de estas pacientes y representa menos del 1% de las lesiones benignas de la mama.

MASTOPATÍA DIABÉTICA Se manifiesta clínicamente como una masa dura, de tamaño variable ( 2-10 cm), generalmente de localización retrosubareolar, y en muchos casos bilateral. Las lesiones son indoloras, móviles, sin fijación a piel u otras estructuras y de crecimiento rápido, por lo que pueden ser confundidas con un carcinoma.

MASTOPATÍA DIABÉTICA En el estudio histopatológico se observa un infiltrado de linfocitos B maduros perilobar, perivascular y periductal asociado a una fibrosis queloidea del estroma. Estos hallazgos también se han objetivado en pacientes no diabéticas con procesos autoinmunes (tiroiditis de Hashimoto, síndrome de Sjögren, lupus eritematoso) por lo que se incluyen dentro de un término más general denominado mastopatía linfocitaria.

MASTOPATÍA DIABÉTICA Ecográficamente aparecen como masas hipoecoicas irregulares con una marcada sombra acústica posterior. En la mamografía se manifiesta como masas mal definidas o densidades asimétricas. Frecuentemente estas lesiones están enmascaradas por la presencia de un tejido glandular denso que dificulta su valoración.

MASTOPATÍA DIABÉTICA La gammagrafía utilizando Tc-99m-sestamibi, en esta patología no ha demostrado captación anormal. Los hallazgos en resonancia magnética son variables, desde una captación del contraste disminuida hasta un intenso y precoz realce en el área de la masa (indistinguible del carcinoma). Ante la sospecha clínica y radiológica de mastopatía diabética es necesario el diagnóstico histológico.

MASTOPATÍA DIABÉTICA El procedimiento más adecuado para el diagnóstico es la biopsia core ante un cuadro clínico compatible. La mastopatía diabética es un proceso generalmente autolimitado que no requiere tratamiento aunque las recurrencias son frecuentes.

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