LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA COMO INSTRUMENTO PARA LA TOMA DE DECISIONES.

La Medicina Basada en la Evidencia surge en 1992 gracias a un grupo de internistas y epidemiólogos clínicos canadienses vinculados a la Mc Master University que anuncian su constitución como el Evidence Based Medicine Working Group y publican en JAMA2 el artículo fundacional de la MBE en el cual, propusieron un cambio de paradigma para la práctica de la medicina.

Su inicio se relaciona fundamentalmente con la proliferación de los proyectos de investigación sobre nuevas tecnologías, sobre todo medicamentos, el desarrollo de los métodos de investigación y principalmente debido al gran aumento de la documentación científica y a las variaciones de la práctica profesional sin justificación

Según Sackett (1996), uno de los iniciadores de esta práctica, la Medicina Basada en la Evidencia, es el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia científica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de la salud. Es la Medicina basada en pruebas científicas (evidencia científica) versus la Medicina basada en opiniones, autoridad y/o intereses.

La medicina basada en la evidencia es un importante cambio en la forma de tomar decisiones, tanto clínicas como en la asistencia sanitaria general

Esta práctica asume que el método científico es la mejor aproximación a la realidad para hacerla objetivable, inteligible y sintética y que la mejor fuente de información es la investigación científica. Cuando no se usa la evidencia científica se producen algunas consecuencias indeseables:

Los médicos continúan recomendando algunos tratamientos hasta muchos años después de que se haya demostrado su inutilidad Los médicos no recomiendan algunos tratamientos incluso 10 años después de que se haya demostrado su eficacia (ej. tratamiento trombolítico en el tratamiento del infarto de miocardio) Una baja proporción de las tecnologías sanitarias ha sido evaluada científicamente Falta de evidencia (resultados inciertos o desconocidos en términos sanitarios y económicos)

Para que el acceso a la mejor evidencia sea eficiente debemos tener en cuenta los aspectos cuantitativos (rapidez y exhaustividad) y cualitativos (análisis crítico de la calidad de los estudios).

Por lo general, los conocimientos importantes de los médicos se deterioran rápidamente tras finalizar la carrera ( y/o el periodo de formación especializada); debido en parte a que la mayoría de las necesidades no están debidamente cubiertas, ya que los libros de texto no están al día y las revistas son de difícil acceso y están desorganizadas, se produce la consecuencia inevitable, que tanto los conocimientos como la práctica clínica y de salud pública se deterioran. Los buenos médicos utilizan a la vez la experiencia y la mejor evidencia externa disponible, y ninguna se basta por sí sola.

Sackett9 plantea que es necesaria la experiencia clínica, la cual brinda los siguientes elementos importantes: La experiencia en la realización de la historia y el examen físico. El conocimiento del paciente, la familia y la comunidad, lo cual establece el contexto para la toma de decisiones terapéuticas. La relación médico paciente que lo hace conocer sus creencias y valores. El conocimiento práctico de la disponibilidad de recursos en la comunidad. Si no se utiliza la experiencia se convertiría en una práctica dictada por la evidencia y ésta sólo debe ser orientada por la misma ya que en ocasiones los resultados de las investigaciones pueden no ser aplicables a una situación concreta. Por el contrario, si no se utiliza la evidencia científica, pudiéramos estar tomando decisiones poco eficientes.

Los mismos argumentos podemos referirlos en cuanto a la toma de decisiones en la asistencia sanitaria. Para conseguir que el sistema sea más efectivo y más eficiente, deben dejar de realizarse algunas prácticas, modificar otras e introducir nuevas de valor probado.

El proceso actual de desarrollo tecnológico tiene las siguientes características: Existe un entusiasmo excesivo o acrítico por la adopción de intervenciones de eficacia no demostrada o incluso de inefectividad demostrada. No se introducen intervenciones que han demostrado causar más beneficio que daño y que tienen un costo razonable. Se siguen ofreciendo intervenciones o servicios de inefectividad demostrada. Se adoptan intervenciones sin que las condiciones locales sean las adecuadas de manera que los beneficios obtenidos en el campo de la investigación no pueden reproducirse en el ámbito rutinario. Existe una gran variabilidad en cuanto a la rapidez con que se adoptan o abandonan intervenciones

La práctica de la Medicina basada en la evidencia requiere de la integración de dos componentes: - La mejor interacción clínica con los pacientes (experiencia clínica) - La utilización de la mejor evidencia científica disponible

La práctica de la Salud Publica basada en la evidencia requiere también de la integración de dos componentes: - La mejor interacción con los problemas (experiencia del salubrista) - La utilización de la mejor evidencia científica disponible

OBJETIVO DE LA MBE Identificar la mejor evidencia disponible para lograr intervenciones de salud más eficaces que permitan un máximo de cantidad y calidad de vida al menor costo o sea, para decidir mejor.

Practicar MBE consiste en localizar las mejores evidencias externas con las que responder a nuestras preguntas. Si la toma de decisiones es: sobre eficacia terapéutica: ENSAYOS CLÍNICOS sobre pruebas diagnósticas: ESTUDIOS TRANSVERSALES sobre factores: ESTUDIOS DE SEGUIMIENTO DE PACIENTES sobre prevención: ESTUDIOS POBLACIONALES sobre programas de control: ESTUDIOS DE INTERVENCIÓN

Cuando se trata de eficacia terapéutica se acepta que la jerarquía de la evidencia es como sigue: 1. Meta-análisis con datos originales 2. Meta-análisis 3- Ensayos clínicos individuales con distribución aleatoria. 4- Series basadas en controles coetáneos o históricos. 5- Estudios de casos y controles. 6- Análisis de bases de datos existentes. 7- Series comparadas con referencias derivadas de la literatura científica. 8- Series de casos sin controles. 9- Casos anecdóticos (“a propósito de un caso”).

¿ DÓNDE SE BUSCA LA EVIDENCIA? Es necesario buscar todos los resultados publicados y no publicados de las investigaciones realizadas sobre el problema a decidir. Mediante una búsqueda exhaustiva manual y electrónica de las publicaciones científicas de todo el mundo, de los resúmenes de los Congresos y de las bases de datos de ensayos clínicos y por contacto con los investigadores y con los productores de tecnologías.

COMO PRACTICAR LA MBE -Convirtiendo los dilemas clínicos o sanitarios en preguntas. -Localizando eficientemente la mejor evidencia, las revisiones sistemáticas actualizadas periódicamente en bibliotecas electrónicas como la Cochrane Library o en revistas de publicaciones secundarias ‘basadas en la evidencia’ que rastrean decenas de revistas clínicas para seleccionar artículos que son relevantes para la práctica y que pasan los filtros de la evaluación crítica, resumen el artículo en nuevos resúmenes más informativos y añaden comentarios de expertos. -Evaluando críticamente la evidencia en términos de validez y utilidad clínica o sanitaria -Aplicando los resultados de la evaluación crítica a la práctica clínica y sanitaria -Evaluando nuestro rendimiento -Aceptando y aplicando en la práctica clínica protocolos o guías de práctica clínica desarrollados con base en la evidencia.

El objetivo primario de una revisión Cochrane debe ser resumir y ayudar a la gente a entender la evidencia sin tratar de imponer sus propios valores y preferencias al tratar de responder las preguntas que plantean". Los retos son proporcionar evidencia sólida y fiable sobre la eficacia de las intervenciones sanitarias y facilitar el acceso a esta información (clínico, gestor, político, paciente, etc.)

Los posibles beneficios de la Colaboración Cochrane son: desde el punto de vista clínico y sanitario, un mejor acceso a la evidencia, estándares asistenciales, bases para las guías de práctica clínica, objetivación de las alternativas existentes; desde el punto de vista científico, evalúa la investigación realizada, orienta la investigación futura y reduce la redundancia y genera nuevos proyectos; desde el punto de vista social, contribuye a una mejor utilización de los recursos y a la cooperación internacional; desde el punto de vista educativo, la formación continuada e interactiva, y la autonomía profesional.

MUCHAS GRACIAS