Enfoque clínico del Dengue Dra: Lilia María Ortega González Instituto de Medicina Tropical, La Habana, Cuba Guatemala, septiembre 2007.

El dengue es una enfermedad infecciosa aguda, producida por un arbovirus ampliamente extendido en zonas tropicales. Se asume que es la más importante enfermedad transmitida por mosquitos, en términos de MORBILIDAD Y MORTALIDAD-ENFERMEDAD.

IPK La Organización Mundial de la Salud estima que más de 2.500 millones de personas están en riesgo de infectarse por dengue en el mundo IPK

SE ESTIMA DEPENDIENDO DE LA ACTIVIDAD ENDÉMICA QUE POR AÑO OCURRAN: 50-100 millones de casos de dengue 250-500 mil casos de FHD 30 000 muertes IPK

Presencia dos importantes Vectores: Aedes egypti - Aedes albopictus Circulan 4 serotipos Endémico, periódica mente epidémico/ pandémico SITUACIÓN ACTUAL EN AMÉRICA Presencia dos importantes Vectores: Aedes egypti - Aedes albopictus Incremento actividad últimos 30 años

IPK GENERALIDADES : Infección por dengue Causa: enfermedad viral ( Género: Flavivirus) Serotipos: Den: 1, 2, 3, 4 Reservorio: Hombre exclusivamente Transmisión: Vectorial exclusivamente Período de incubación: Variable (2-7 días), más frecuente entre 4-5 días Inmunidad Heterotípica por 3-6 meses Inmunidad Homotípica de por Vida Formas clínicas: Inaparente Indiferenciada Fiebre Clásico FHD/SCD IPK

Serotipos del virus del dengue Cada serotipo proporciona una inmunidad específica para toda la vida, así como inmunidad cruzada a corto plazo. Todos los serotipos pueden causar enfermedad grave y mortal. Hay variación genética dentro de los serotipos Algunas variantes genéticas dentro de cada serotipo parecen ser más virulentas o tener mayor potencial epidémico. IPK

EPIDEMIAS DE DENGUE EN CUBA 2001-2002 C. Habana Dengue 3 14443 Casos 81 DH 3 Fallecidos 1977 Nacional Dengue 1 500 000 Casos 1981 Nacional Dengue 2 344 203 casos 10 312 DH 158 fallecidos 1997 Santiago de Cuba Dengue 2 30 012 Casos 205 DH 12 Fallecidos 2000 C. Habana Dengue 3, 4 138 Casos IPK

Síndromes clínicos del dengue Fiebre indiferenciada Fiebre por dengue Dengue hemorrágico Síndrome de choque por dengue IPK

DENGUE: UNA SOLA ENFERMEDAD FHD Dengue Clásico Fiebre indiferenciada Inaparente

INFECCIÓN POR DENGUE Asintomática Sintomática Síndrome de fiebre del dengue Fiebre hemorrágica Fiebre indiferenciada Sin shock Con shock Con Hemorragia inusual Sin hemorragia SCD Dengue Clásico DH

Fiebre indiferenciada Es la forma de presentación más común del dengue. Un estudio encontró que el 87% de los estudiantes infectados fueron asintomáticos o ligeramente sintomáticos. Otros estudios que incluyeron todos los grupos de edad, demuestran una transmisión silenciosa. DS Burke, et al. A prospective study of dengue infections in Bangkok. Am J Trop Med Hyg 1988; 38:172-80. IPK

Manifestaciones clínicas de la FD Fiebre Cefalea Dolores musculares y articulares Náuseas y vómitos Erupciones cutáneas Manifestaciones hemorrágicas IPK

Manifestaciones clínicas de la FD El cuadro clínico depende en gran medida de la edad del paciente, por ejemplo: Los lactantes y prescolares: Desarrollan una enfermedad febril indiferenciada. Los escolares y niños mayores: Presentan Dengue con manifestaciones moderadas. Los adultos el cuadro clínico "clásico" . IPK

Manifestaciones clínicas de la FD 0 - 48 horas: Fiebre Cefalea Dolor “detrás de los ojos” Dolor en músculos y articulaciones Exantema (50%) Discreto dolor abdominal Diarreas (infrecuente) Fotofobia Nauseas y anorexia IPK

Manifestaciones clínicas de la FD Al final del 2º día o comienzos del 3er día: Petequias Epistaxis Gingivorragia Vómitos con alguna sangre Sangramiento por venipunturas Hematuria Prueba del torniquete positiva Sangramiento vaginal IPK

Manifestaciones clínicas de la FD 3er - 5to día, niños y 3er - 6to día, adultos “Etapa crítica” Caída de la fiebre Fatigas Dolor abdominal intenso Derrame pleural Ascitis Vómitos (más frecuentes) Elevación del hematocrito Estrechamiento de la presión del pulso Hipotensión y Choque Hematemesis y Melena Hemorragia pulmonar IPK

Manifestaciones hemorrágicas del dengue Hemorragias cutáneas: petequias, púrpura, equimosis. Sangrado vaginal. Sangrado nasal. Sangramiento gastrointestinal: hematemesis, melena, etc. Polimenorrea. IPK

Señales de síntomas de encefalitis asociados con infección por dengue Alteración del nivel de conciencia: letargo, confusión, coma. Convulsiones. Rigidez de nuca. Parálisis. IPK

Formas clínicas infrecuentes en la infección por dengue: Encefalopatía, Insuficiencia hepática aguda Miocardiopatía aguda IPK

Evolución Dengue Clásico IPK La enfermedad suele durar de 3 a 7 días. Curso usualmente benigno y autolimitado. La convalecencia puede prolongarse de días a semanas. IPK

Laboratorio en la FD IPK Los leucocitos pueden disminuir hasta 2.000 mm3. Las plaquetas puede estar normales o disminuidas ( hasta 100.000 por mm³), con coagulograma normal. La VSG se modifica poco. No suele encontrarse anemia. Prueba del lazo (torniquete) ha sido positiva en 12 % de los casos. IPK

Señales de alarma en el dengue hemorrágico Dolor abdominal - intenso y mantenido. Vómitos persistentes. Cambio abrupto de fiebre a hipotermia, con sudoración y postración. Agitación o somnolencia. Martínez Torres E. Salud Pública Mex 37 (supl):29-44, 1995. IPK

Fiebre Hemorrágica por Dengue Síndrome de Choque por Dengue ( FHD) Síndrome de Choque por Dengue (SCD)

IPK Fenómenos hemorrágicos Hemoconcentración Choque hipovolémico ¿Cuáles son las manifestaciones severas de la FD que se presentan entre el 3ero. y 7mo día del comienzo de la enfermedad? Fenómenos hemorrágicos (trombocitopenia, sangrado menor o mayor) Hemoconcentración Choque hipovolémico IPK

DEFINICIÓN DE CASO DE FHD TODOS LOS SIGUIENTES CRITERIOS DEBEN ESTAR PRESENTES: Fiebre o antecedente reciente de fiebre aguda. Manifestaciones hemorrágicas. Tombocitopenia (100 000 × mm³ o menos). Evidencia objetiva de aumento de la permeabilidad vascular IPK

Fiebre hemorrágica del dengue Manifestaciones hemorrágicas, evidenciadas por al menos una de las siguientes alteraciones: a) prueba del torniquete positiva b) petequias, equimosis o púrpura c) sangramiento de las mucosas, tracto gastrointestinal, sitios de inyección u otros. IPK

Fiebre hemorrágica del dengue Extravasación de plasma debido al aumento de la permeabilidad vascular, manifestada por al menos uno de los siguientes elementos: a) Hematocrito (Hto) elevado. (20 % por encima del promedio para esa edad y población). b) Disminución de la albúmina (hipoproteinemia). c) Signos asociados a la extravasación de plasma (derrame pleural, ascitis, etc). IPK

Dolor abdominal intenso US abdominal Alteración No Graves % Graves Derrame pleural 30 95 Ascitis 31 Engrosamiento de la pared vesicular 32 Hepatomegalia 49 56 Esplenomegalia 16 Aumento del páncreas 14 44 Colección líquida perirrenal 77 Según Setiawuan, una serie de 73 casos con FDH

Definición de caso clínico de síndrome de choque por dengue Los cuatro criterios antes expuestos para dengue hemorrágico Evidencia de insuficiencia circulatoria. El choque franco es una evidencia directa de fallo circulatorio. IPK

Definición de caso clínico de síndrome de choque por dengue la evidencia de falla circulatoria manifestada por: pulso rápido y débil estrechamiento de la presión del pulso (TA diferencial = o < 20 mm/Hg) hipotensión arterial según los criterios para la edad frialdad de las extremidades y confusión mental. IPK

Criterios de la gravedad del DH LA GRAVEDAD DEL DH SE CLASIFICA EN CUATRO GRADOS: GRADO I Fiebre acompañada de síntomas generales no específicos + La prueba del torniquete positiva como única manifestación hemorrágica . GRADO II Manifestaciones del grado I + Hemorragia espontánea, generalmente en forma de hemorragia cutánea y/o de otra localización. IPK

Criterios de la gravedad del DH GRADO III Manifestaciones de insuficiencia circulatoria como: pulso rápido y débil, estrechamiento de la tensión diferencial (20 mm/Hg o menos) o hipotensión, con la piel fría y húmeda y agitación. * GRADO IV Choque profundo con presión arterial y pulso imperceptibles . * *Los grados III y IV constituyen el SCHD. IPK

Complicaciones Choque severo irreversible Encefalopatía Daño cerebral residual Convulsiones Daño hepático IPK

Características clínicas de la FD Etapa de Recuperación Disminución y desaparición de los derrames Aumento de la diuresis Disminución y desaparición de síntomas respiratorios Vigilar: superinfección bacteriana Exantema tardío (6to - 10mo día) IPK

IPK DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Infecciones virales (influenza y otras). Infecciones bacterianas. Hepatitis viral. Leptospirosis. Malaria. Fiebre amarilla. Sepsis por gérmenes Gram negativos, esencialmente la meningococcemia IPK

Pruebas de laboratorio para dengue Laboratorio clínico Hemograma completo, Hto. Coagulograma completo, conteo de plaquetas. Enzimas hepáticas. Cituria. Exámenes Imagenológicos US abdominal y toráxico Radiografía de tórax PA Pruebas específicas para dengue Aislamiento del virus (antes de las 72h). Serología IgM de dengue al 6to día. IPK

MANEJO CLINICO DE LOS CASOS OBJETIVOS 1. Clasificación correcta de los casos. 2. Observación clínica constante ATENCIÓN TERAPÉUTICA OPORTUNA Y APROPIADA IPK

Síndromes clínicos IPK Fiebre indiferenciada. Caso presuntivo de dengue. Paciente con fiebre y síntomas constitucionales ( FD). Fiebre, síntomas constitucionales (FD) con manifestaciones hemorrágicas. Fiebre, síntomas constitucionales y signos de alarma sin choque y con o sin manifestaciones hemorrágicas. FDH/SCD con choque profundo IPK

Criterios de ingreso o manejo en el hogar No hay presencia de hemorragias No hay signos de alarma. No hay señales de presión arterial baja o deshidratación. Conteo de Plaquetas > 100.000/mm3 IPK

Criterios de Hospitalización Signos de alarma FD Presencia de Shock por Dengue Manifestaciones hemorrágicas Plaquetas < 100.000/mm3 IPK

Fiebre indiferenciada Vigilancia clínica. Prueba serológica después del 6to día del comienzo de los síntomas. Ingreso en el hogar. IPK

Caso presuntivo de dengue Manejo ambulatorio Ingreso en el hogar. Evaluación clínica (vigilar la TA) Buscar hemorragias. Buscar los signos de alarma. Hemograma completo. Muestra para aislamiento del virus (72h) o pruebas serológicas a partir del 6to día. IPK

Caso presuntivo de dengue Manejo ambulatorio Analgésicos (no aspirina). Antipiréticos: paracetamol no debe exceder de 90 mg/Kg/d. Recomendar la ingestión de abundantes líquidos. Alertar a la familia acerca de la aparición de signos y síntomas de alarma. IPK

Tratamiento de la fiebre de dengue en casos muy sintomáticos Ingreso hospitalario Suministrar líquidos por vía IV, guiándonos por las series de Hto, la TA y la diuresis del paciente. La reposición de líquidos es similar a la administrada en casos de deshidratación isotónica leve o moderada (déficit del 5 al 8%). Continuar la vigilancia después de la defervescencia. IPK

Fiebre presuntiva de dengue y manifestaciones hemorrágicas Ingreso hospitalario preferiblemente en una UCIM. Vigilar los signos de alarma. Observación clínica constante. Hto seriado para identificar el estado de hemoconcentración. Conteo de plaquetas diario. U.S abdominal y torácico diario en busca de ascitis, derrame pleural y engrosamiento de la pared vesicular. Tratamiento de la FDH sin choque. IPK

Tratamiento de la FDH/SSD grado I, II Ingreso hospitalario preferiblemente en UCIM O UCI. Vigilancia clínica continua (considerar peligro de choque inminente). Identificar signos de alarma y signos de choque. No efectuar maniobras invasivas. Hto y Conteo de plaquetas al menos una vez al día. Detectar precozmente hipoalbuminemia o presencia de líquido en cavidades serosas. (ultrasonografía y radiografías). Hidratación E.V con soluciones cristaloides, considerar el uso de coloides. IPK

Tratamiento de la FDH/SSC grado III, IV Ingreso en UCI. Oxigenoterapia, si hipoxemia. Vigilancia clínica continua. Identificar oportunamente otras complicaciones como: hemorragias masivas, edema pulmonar, C.I.D. No efectuar maniobras invasivas. Corregir desequilibrios hidroelectrolíticos. Hto y conteo de plaquetas al menos cada 4 horas durante las primeras 12 horas. Gasometría e Ionograma al menos cada 4 horas mientras dure el choque. Detectar precozmente hipoalbuminemia o presencia de líquido en cavidades serosas (ultrasonografía y radiografías). IPK

Tratamiento de la FDH/SSC grado III, IV Hidratación con cristaloides y si es necesario con coloides. Tratamiento del choque hipovolémico, evitar edema pulmonar Valorar transfusión con sangre total , si hemorragia masiva. Las transfusiones de plaquetas, si conteo < 20.000/mm3 Uso de sedantes en casos de irritabilidad marcada. Está contraindicado el uso de los esteroides. No se recomienda el uso de medicamentos inotrópicos. IPK

Fiebre + síntomas constitucionales Fiebre indeterminada SHOCK Manejo de la fiebre Fiebre + síntomas constitucionales Fiebre indeterminada Ingreso en el hogar Vigilancia clínica Pruebas serológicas para diagnostico Buscar hemorragias p.del torniquete Vigilar signos de Alarma Ausentes Presentes Presentes Ausentes Vigilar signos de Alarma Ingreso en UCI Tratamiento ambulatorio Ausentes Presentes Ingreso en UCI Tto intensivo del shock Ingreso en sala Vigilancia clínica SHOCK

IPK Rehidratación inmediata en FDH y SCD Soluciones cristaloides Soluciones salinas y glucosalinas Lactato de Ringer Dextro-Ringer Soluciones cristaloides Sangre y plasma Hemoderivados: (albúmina humana) Expansores del plasma: (Dextrán 40) Soluciones coloides Comenzar con soluciones cristaloides a razón de 10 a 20 ml por Kg de peso (infusión rápida), no respuesta pasar de 20 a 30 ml por Kg de peso . No respuesta administrar soluciones coloidales o expansores del plasma 10 a 20ml por Kg. por hora. IPK

Rehidratación de pacientes > de 40 kg Vol. de rehidratación = 2 x Vol de mantenimiento Vol. de mantenimiento = 1500 + 20 x (peso en kg - 20) Ej: Paciente de 50 kg. Volumen de mantenimiento = 1500 + 20 x (50 -20) = 2100 mL Volumen de rehidratación = 2 x 2100 mL = 4200 mL IPK Organización Panamericana de la Salud: Dengue y Dengue Hemorrágico: Guías para su Prevención y Control. OPS: Washington, D.C., 1994: 74.

IPK Criterios para el alta del hospital Ausencia de fiebre durante 48 horas (sin uso de antipiréticos). Mejoría del cuadro clínico evidente. Hto estable. Plaquetas >100.000/mm3. Después de 72 horas de recuperado el estado de choque. Más de 7 días de evolución del cuadro clínico. Ausencia de síntomas respiratorios secundarios a efusiones pleurales/ascitis. IPK

Muchas gracias