Dra. Elizabeth Villegas Sotelo HAP Coordina. Dr. J M Portela.

 Departamento de Anestesiología, Washington Escuela Universitaria de Medicina de St. Louis, Missouri. Presentado para su publicación 09 de septiembre 2009

 La profundidad anestésica es un predictor de mortalidad  Un bajo índice biespectral continuo, se asocia con aumento de la mortalidad.  Existe la posibilidad de haber un vínculo entre anestesia acumulada y la mortalidad a medio plazo.

Mecanismos biológicos  La exposición concentraciones elevadas de anestésicos inhalados puede originar inmunosupresión o hipoxia cerebral.  Algunas personas pueden tener aumento de la susceptibilidad cerebral a los efectos de anestésicos.

 No se han realizado estudios sobre la posible asociación de un indice biespectral bajo, con la mortalidad a medio plazo en los pacientes sometidos a cirugía cardíaca.

 Por lo tanto, este estudio se llevo a cabo para investigar factores que se asocian con la mortalidad postoperatoria en pacientes sometidos cardíaca cirugía, incluyendo la concentración de gas anestésico y el índice biespectral.

Materiales y Método estudio de la población  Entre septiembre de 2005 y octubre de 2006, se incluyeron pacientes mayores18 años de edad, sometidos a cirugía.  Ensayo clínico.  Estudio prospectivo, aleatorizado, bajo consentimiento informado.  De los pacientes, 460 fueron sometidos a cirugía cardiaca abierta

Objetivo: estudiar  Pacientes con elevado índice de mortalidad perioperatoria  Pacientes identificados de alto riesgo.  Pacientes que mantienen un indice biespectral bajo durante la cirugía. Se identificaron en base a la presencia de un criterio mayor o en la presencia de dos criterios menores.

Criterios mayores:  Fracción de eyección cardíaca menor de 40%; historia de intubación difícil o intubación difícil prevista; estenosis aórtica; enfermedad pulmonar; intolerancia al ejercicio sin afección musculoesquelética ; hipertensión pulmonar; cirugía corazón abierto previsto; consumo diario de alcohol. Criterios menores  El uso preoperatorio de B bloqueadores, enfermedad pulmonar obstructiva crónica; intolerancia moderada al ejercicio, fumar dos o más paquetes de cigarrillos por día, obesidad con un índice de masa corporal superior a 30 kg/m2.

Realización del ensayo  Línea arterial, presión venosa central, catéter de la arteria pulmonar.  Intubación traqueal, ventilación (volumen o presión controlada) con una concentración de oxígeno inspiratorio del 50%. Una presión positiva al final de la espiración de 5 cmH2O.

 No hubo restricciones en la técnica anestésica. Se mantuvo con isoflurano o desflurano administrado por vaporizadores.  La concentración de gas anestésico fue medida por los gases expirados ajustadas por edad y concentración alveolar mínima (MAC).

 Se utilizo sensor BIS (Aspect Medical Systems) aplicado en la frente de cada paciente.  El BIS se registró a intervalos de 1-s y se descargaron en una base de datos para su posterior análisis con el software TrendFace.

Recolección de Datos  Recolección de datos se obtuvo partir de los archivos médicos, informes de cirugía, informe anestésico transoperatorio y posoperatorio; registros de la consulta externa, y visita a domicilio.

 Los pacientes fueron seguidos de forma prospectiva 30 días después de la cirugía y 1 año, mediante entrevistas telefónicas.  Se utilizo la base de datos del seguro social para comprobar el estado de salud hasta mayo del (3 años)  Se realizo revisión de expediente clínico, visita a consulta externa, y seguimiento vía telefónica mediante entrevistas. Seguimiento

 Para determinar la mortalidad a los 30 días y la causa de muerte, se examinaron resultados de autopsia y registros médicos hospitalarios, certificados de defunción, y la información proporcionada por los familiares de los fallecidos.  Para los que sobrevivieron más allá de los 30 días después de la cirugía, la información sobre el estado de salud, fue determinada por: ingresos hospitalarios posteriores, visitas de seguimiento y tratamientos.

Posibles determinantes clínicos de mortalidad a mediano plazo recogidos en este estudio, fueron las siguientes:  Características del paciente, medicación crónica, valores de laboratorio preoperatorios (hemoglobina, leucocitos, y creatinina), y factores de riesgo que son determinantes de la Unión Europea Sistema de puntuación cardíaco Operativo de Evaluación de Riesgos (EuroSCORE).  El tipo y la dosis intravenosa de los fármacos anestésicos, duración de la anestesia general, temperatura, duración de la presión arterial con medias bajas o altas.

 Numero de paquete globular, plasma fresco congelado y plaquetas transfundidas unidades durante la operación.  El uso intraoperatorio de inotrópicos, vasopresores, vasodilatadores, y antifibrinolíticos.  Registro de las concentraciones de gases al final de la espiración  La causa de la muerte se determino a través de registros médicos, certificados de defunción, y la información proporcionada por los familiares de los fallecidos y entrevistas telefónicas.

Análisis Estadístico  Las comparaciones se hicieron usando la prueba t, ANOVA, prueba de Kruskal-Wallis, o la prueba de chicuadrado  Se evaluó la relación entre el BIS y la concentración del gas anestésico al final de la espiración para los pacientes que murieron y para los que sobrevivieron. 1. Se incluyeron pacientes con datos de registros anestesico-quirurgico completos. 2. Períodos en que la concentración del gas anestésico no cambio en más del 0,05 MAC de los últimos 10 minutos. 3. Pacientes que mantuvieran constantes las concentraciones de gases anestésicos durante todo el fase de mantenimiento.

 De los 460 pacientes que se estudiaron 82 pacientes murieron y los 378 pacientes sobrevivieron, 49 y 175, respectivamente, se reunieron a los tres criterios y fueron incluidos. Análisis Estadístico

 El BIS y las concentraciones de gases anestésicos fueron repetidamente medidas para cada individuo, para analizar la relación entre el BIS y las concentraciones de gas anestésico con PROC MIXED.

Resultados  De los 460 pacientes que se sometieron a cirugía cardíaca, edad promedio de 63 años, 62.4% eran hombres.  El 75,2% de los pacientes tenía antecedentes de la hipertensión.  El 61,1% tenía antecedentes de cardiopatía isquémica.  El 22% tenía antecedentes de arteriopatia.  El 18,3% tenía antecedentes de enfermedad pulmonar crónica.  El19% antecedente de cirugía cardiaca previa.  el 13% antecedentes EVC  El12,8% antecedentes de enfermedad renal crónica.

Resultados La mayoría de los pacientes se sometieron a una operación distinta.  El 67,6% se sometieron a cirugía de revascularización coronaria El (2,2%) a cirugía de la aorta torácica,  El (2%) a procedimiento de cirugía cardíaca de emergencia,  El (1,3%) fue sometido a cirugía de la aorta ascendente con la reparación de la aorta arco con paro circulatorio.

 El promedio de duración de la anestesia general fue de 6,1 h (5.2- 7,1 h).  Los pacientes que tuvieron con mayor frecuencia un tiempo acumulado de BIS de menos de 45, fueron los siguientes: Disfunción ventricular izquierda Mayor duración de la circulación extracorpórea, Presión arterial media de 55 mmHg Hipotermia leve (32 a 34 º C) durante el bypass cardiopulmonar; Transfusión de eritrocitos, plasma fresco o congelado,

 No se encontró asociación significativa entre un tiempo acumulado de BIS de menos de 45 y la concentración de concentración de gas anestésico final de la espiración en relación con la mortalidad a la mediano y largo plazo.  La relación del BIS y las concentraciones de gases anestésicos no mostraron una significativa diferencia entre los que murieron y los que sobrevivieron.

 La mediana de seguimiento fue de 3 años (2,7 3,3 años).  La tasa de mortalidad fue de 3,5% (16 de 460) a los 30 días y el 14,3% (66 de 460) en promedio 3 años después de la cirugía cardíaca.  No se encontraron diferencias significativas en las tasas de mortalidad entre pacientes cuya anestesia general fue manejado de acuerdo al protocolo del BIS en comparación con los pacientes que fueron manejados de acuerdo a la concentración de gas anestésico final de la espiración.

 Los resultados sugieren que la relación entre un bajo índice de electroencefalograma procesado y la muerte es multifenomeno y no causal.

 Aunque la duración baja del BIS se asoció con los predictores de mortalidad a mediano plazo, la dosis del anestésico no se vio involucrada.  Estudios previos han sugerido que la elección de la técnica anestésica, las drogas, o las dosis durante la cirugía cardíaca no está fuertemente implicada con la mortalidad del paciente.  Los resultados de este ensayo sugiere que puede ser beneficioso, no hacer ningún cambio en los fármacos anestésicos y en las dosis.