Salud y calidad de vida en América Latina La búsqueda de pragmatismo André Medici (SDS-SOC)

Concepto de calidad de vida Visión económica tradicional (clásicos, neoclásicos y keynesianos)  ingreso y utilidad Amartya Sen  equality of capabilities  3 factores: libertad, salud y educación son básicos y previos para alcanzar la calidad de vida en su plenitud Problemas asociados al concepto según Sen: Relativismo cultural y subjetivismo Desigualdades entre generos Determinación de prioridades en salud Desarrollo de padrones de vida Referencia: The Quality of Life (Oxford, 1994) Edited by Martha Nussbaum and Amartya Sen. Tema: El valor de la vida (value of life) – valor económico o moral atribuido a la vida, asociado al costo de reducir o previnir muertes por prevención en determinadas circunstancias

Salud y calidad de la salud Salud como elemento da calidad de vida  medir los factores que llevan las personas a tener acceso a salud de mayor calidad Calidad de la salud  depiende de distintos factores asociados a los factores de producción de salud (infraestructura fìsica e equipamiento, recursos humanos, insumos, organización y gestión, etc.) y de los elementos necesarios para producir mejor salud Aúnque los dos temas estén fuertemente asociados se dará énfasis al primer tema, buscando discutir su contexto al nivel mas general (prioridades de salud, cobertura, acceso, equidad y financiamiento

Calidad de vida y salud Dos visiones no necesariamente opuestas: Actuar directamente sobre las condiciones de salud  determinación de prioridades de salud  evaluación de las condiciones y de las políticas de salud (Informe 1993 del Banco Mundial y de la OMS 2000) Actuar sobre los determinantes de las condiciones de salud  fatores económicos, sociales, culturales, ambientales, etc. (Comisión de los Determinantes Sociales de la salud – Michael Marmot) La combinación o predominancia de un enfoque sobre el otro depiende de las posibilidades políticas concretas de cada contexto.

Las dimensiones a considerar Restricciones Políticas de salud Condiciones De salud Prioriades de Salud Desigualdad y pobreza Acceso y Equidad Elección Participación inadecuación Autoritarismo Gestión y Transparencia Ineficiencia, Corrupción

Las Herramientas de Análisis Prioridades de Salud  Estudios de Carga Mortalidad, Morbilidad, Carga de Enfermedad (DALYs, QALYs, etc.); Evaluación económica  Costo-efectividad, costo-beneficio, análisis de sensibilidad; disposición a pagar, etc. Acceso y Equidad  disposición a pagar; elasticidad ingreso-de la demanda; incidencia social del gasto; incidencia fiscal y equidad del financiamiento; Elección y Participación  estudios de assimetria de información, teoria de juegos; gestión participativa; encuestas de opinión; Gestión y Transparencia  análisis institucional; cuentas nacionales de salud;

Condiciones de Salud Indicador Países con reformas estructurales Países con reformas parciales o sin reformas 1990/92 2002/05 % Tasa de mortalidad infantil   47 22 -53 42 29 -31 Tasa de desnutrición entre menores de 5 años 12 9 -25 16 13 -19 Tasa de mortalidad materna (oficial) 174 71 -59 129 123 -4,7 % Partos atendidos por personal especializado 81 97 +20 65 78 Tasa de mortalidad por enfermedades transmisibles 106 -39 124 80 -35 % de embarazos atendidos por controles prenatales 69 64 -7 73 75 +3

¿Adónde estamos en el contexto mundial? La carga de enfermedad en ALC es menor que el promedio de los países en desarrollo y de que la mayoría de las regiones donde se insertan los países de mediano y bajo ingreso, Existe, todavía, una brecha entre la magnitud de la carga de enfermedad latinoamericana y caribeña y aquella de los países desarrollados, la cuál es 23% menor.

¿Adónde estamos en el contexto mundial? Tabla 1 Años de Vida Saludables Perdidos por Discapacidad (AVISA) según Grandes Grupos de Causa de Enfermedad en 2001   ¿Adónde estamos en el contexto mundial? Fuente: Datos de AVISA - Proyecto Control de Enfermedades Prioritarias (DCPP), sobre la base de datos primarios de la OMS. Grupos de Causas: I – Enfermedades transmisibles, causas maternas, causas peri-natales y condiciones nutricionales; II – Enfermedades no transmisibles; III – Causas Externas

Salud y Ciclo de Vida en ALC La mayor cantidad de AVISA se pierde entre las edades de 0 a 4 años, seguida de las edades de 15 a 29 años y 30 a 44 años. Estos deberían ser, por lo tanto, grupos de edad prioritarios para intervenciones de salud en la Región.

Las cinco causas con mayor peso en la Carga de Enfermedad en ALC a lo largo del Ciclo de Vida por Género y Edad en 2001   Grupo de Edad Hombres Mujeres Causas % de AVISA perdidos 0-4 años Asfixia y trauma al nacer; problemas glandulares; diarrea; otras condiciones peri natales; Infección respiratoria aguda. 48 Asfixia y trauma al nacer; problemas glandulares; diarrea; Infección respiratoria aguda; otras condiciones peri natales.   47 5-14 años Otras causas externas no intencionales; depresión unipolar; asma; caries dentales; otras enfermedades neuropsiquiatritas. 43 Asma; depresión unipolar; migraña; caries dentales; otras enfermedades neuropsiquiatritas. 42 15-29 años Violencia; alcoholismo; otras causas externas no intencionales; accidentes de transito; depresión unipolar. 55 Depresión unipolar; esquizofrenia; depresión bipolar; otras causas maternas; VIH/SIDA. 35 30-44 años Violencia, VIH/SIDA, depresión unipolar; alcoholismo; accidentes de transito Depresión unipolar; VIH/SIDA; obstrucción pulmonar crónica; accidente cardiovascular; otras causas maternas 33 45-59 años Isquemia del corazón; accidente cerebro vascular; cirrosis; diabetes mellitas; alcoholismo. 29 Depresión unipolar; accidente cerebro vascular; diabetes mellitas; isquemia del corazón; catarata. 60-69 años Isquemia del corazón; accidente cerebro vascular; diabetes mellitas; obstrucción pulmonar crónica; sordez y enfermedades correlacionadas. 37 Isquemia del corazón; accidente cerebro vascular; diabetes mellitas; catarata; problemas de visión relacionados con la edad; 70 a 79 años Isquemia del corazón; accidente cerebro vascular; obstrucción pulmonar crónica; diabetes mellitas; alzheimer y otras demencias. 38 Isquemia del corazón; accidente cerebro vascular; diabetes mellitas; alzheimer; problemas de visión relacionados con la edad. 80 y más Isquemia del corazón; accidente cerebro vascular; otras enfermedades cardiovasculares; obstrucción pulmonar crónica; alzheimer y otras demencias. Isquemia del corazón, alzheimer; accidente cerebro vascular; otras enfermedades cardiovasculares; diabetes mellitas 46

La Heterogeneidad Regional y sus Reflejos en las Condiciones de Salud En la medida que ha avanzado el proceso de transición demográfica en ALC, aumenta la expectativa de vida y mejoran las condiciones de salud

Mortalidad Proporcional (en %) por Grandes Grupos de Causas de Mortalidad por Nivel de Ingreso per-cápita - Países de ALC – 2002 Grupos de Ingreso Per capita Enfermedades Comunicables Enfermedades no comunicables Causas Externas Total* Bajo Ingreso 13 71 16 100 Ingreso Medio Bajo 12 77 11 Ingreso Medio Alto 9 81 10 Alto Ingreso 7 86

Los ODM de Salud y la Realidad de América Latina y el Caribe Los datos relacionados a AVISA perdidos por mil habitantes muestran que los ODM en ALC no representan una cantidad tan expresiva de perdidas en la carga de enfermedad, cuando se le compara otras regiones al nivel mundial.

Razón entre quintil más pobre/más rico Tasa de mortalidad infantil (menores de 5 años) por quintil de ingreso en nueve países seleccionados de América Latina, circa 2002 País Quintil más pobre 2do Medio 4to Quintil mas rico Razón entre quintil más pobre/más rico Brasil 98.9 56.0 39.2 33,3 26,7 2.970 Bolivia 146.5 114.9 104.0 47.8 32.0 4.399 Colombia 52.1 37.1 30.7 34.9 23.6 2.208 Republica Dominicana 89.9 73.0 60.1 37.3 26.6 3.380 Perú 110.0 76.2 48.0 44.1 22.1 4.015 Guatemala 89.1 102.9 82.0 60.7 37.9 2.351 Haití 163.3 150.1 137.1 130.6 105.5 1.548 Paraguay 57.2 50.0 59.0 39.4 20.1 2.846 Nicaragua 68.8 66.6 52.5 48.5 29.7 2.316

Tasas de cobertura de servicios de salud por quintil de ingreso Países seleccionados de América Latine y el Caribe: 2000 Países Tasa de Cobertura Quintil más pobre Segundo Quintil Tercero Quintil Cuarto Quintil Quintil más rico Bolivia 56.7 19.8 44.8 67.7 87.9 97.9 Brasil 87.7 71.6 88.7 95.7 97.7 98.6 Colombia 84.5 60.6 85.2 92.8 98.9 98.1 Guatemala 34.8 9.3 16.1 31.1 62.8 91.5 Haití 46.3 24.0 37.3 47.4 60.7 78.2 Nicarágua 64.6 32.9 58.8 79.8 86.0 92.3 Paraguai 66.0 41.2 49.9 69.0 Peru 56.4 14.3 49.6 75.4 87.2 96.7

Exclusión social por etnia

Gastos de Salud en ALC en el contexto mundial

Variaciones en el Gasto en Salud Como % del PIB y en el Número de AVISA perdidos por 1000 habitantes entre el 1990 y el 2001   Regiones Variación en el gasto en salud como porcentaje del PIB Variación en los AVISA perdidos por 1000 habitantes América Latina y el Caribe +11.1 -14.6 Países Desarrollados +44.7 -9.6 Oriente Medio y África del Norte +36.1 -26.2 África Sub-Sahariana +42.9 -10.0 Mundo +16.3 -3.6

como % del PIB por tipo de Gasto: 1980-2000 Gastos Públicos y Privados en Salud en los Países de América Latina y el Caribe como % del PIB por tipo de Gasto: 1980-2000 Tipo de Gasto 1980 1985 1990 1995 2000 Público 2.89 2.57 3.02 3.45 3.37 Central 1.26 1.16 1.41 1.52 Local 0.44 0.46 0.57 0.95 0.82 Seguridad Social 1.19 1.29 1.09 1.03 Privado 3.20 3.21 3.99 4.04 3.93 Domiciliar 3.18 3.17 3.92 2.91 2.85 Seguro Privado 0.02 0.04 0.07 1.13 1.08 Total 6.19 5.78 7.01 7.49 7.30

Distribución % de los beneficios del gasto público en salud por quintil de ingreso Países Quintiles de Ingreso Más Pobre Segundo Tercero Cuarto Más Rico Argentina (1991) 38.7 16.6 25.5 14.8 4.4 Bolivia (1990) 31.5 26.5 19.5 14.2 8.3 Chile (1996) 30.9 23.2 22.2 16.5 7.2 Colombia (1997) 17.5 19.7 20.7 19.9 Costa Rica (1996) 27.7 23.6 24.1 13.9 10.7 Ecuador (1995) 12.5 15.0 19.4 22.5 30.6 Guatemala (1999) 12.8 12.7 16.9 26.3 31.3 Jamaica (1996) 25.3 23.9 16.2 15.2 Perú (1996) 20.1 21.0 Uruguay (1993) 34.9 22.1 13.2 10.0

Índice de Suits y otras características de la Distribución del Gasto Público en Salud - Países seleccionados de ALC – Años 90 Países Índice de Suits Gasto Público en Salud per capita US$ PPP (2001) % sobre el gasto total en salud Gasto en Salud como % del PIB PIB per capita Us$ PPP (2002) Argentina (1991) 0.2816 603.47 53.4 9.5 10,880 Bolivia (1990)* 0.2528 27.87 22.3 5.3 2,460 Chile (1996) 0.2504 348.48 44.0 7.0 9,820 Colombia (1997) -0.0232 233.89 65.7 5.5 6,370 Costa Rica (1996) 0.1748 384.97 68.5 7.2 8,840 Ecuador (1995) -0.1748 89.03 50.3 4.5 5259 Guatemala (1994) -0.2024 96.12 48.3 4.8 4080 Jamaica (1996) 0.1116 106.51 42.1 6.8 3980 Perú (1996) 0.0208 127.05 55.0 4.7 5,010 Uruguay (1993) 0.2256 279.19 46.3 10.9 7,830

Progresividad x Regresividad del Gasto Publico

¿Adonde aumenta la evidencia? Estudios de carga de enfermedad han sido utilizados como elemento de definición de prioridades (Chile, México, Brasil, Perú), pero todavía hay mucho que avanzar; Algunas análisis de programas y prioridades de salud en ejecución empiezan a realizarse con distintos enfoques metodológicos; Evaluaciones de costo-efectividad asociadas a procedimientos y buenas prácticas empiezan a ser utilizadas como base para realizar protocolos.

Algunos temas adonde avanzar Mejorías en los sistemas de registros e informaciones Evaluaciones sobre eficiencia e impacto de programas y estrategias de gestión y de reforma; Evaluación de las necesidades de inversión e infraestructura en salud; Avances en temas de equidad e incidencia del financiamiento y gasto público por niveles de ingreso; Condiciones de replicabilidad de programas; Temas de genero, salud intercultural y determinantes sociales de la salud.