Fenotipo mixto Natividad Vázquez Gómez R4 CS Rafalafena Tutor: Mª Dolores Aicart Bort Febrero 2015

Introducción Asma y EPOC Enfermedades diferentes Enfermedades inflamatorias crónicas de la vía aérea. Presencia de obstrucción bronquial EPOC: Presencia de obstrucción crónica y poco reversible al flujo aéreo asociada a una reacción inflamatoria anómala. Infiltrado inflamatorio: macrófagos, neutrófilos y linfocitos T citotóxicos (CD8+) Asma: enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias, condicionada en parte por factores genéticos, que cursa con hiperrespuesta bronquial y una obstrucción al flujo aéreo total o parcialmente reversible (por medicamentos o espontánea) Infiltrado inflamatorio: mastocitos, eosinófilos activados, linfocitos T cooperadores, células natural Killer.

Diagnóstico diferencial entre EPOC y Asma Edad de inicio A cualquier edad Después de los 40 años Tabaquismo Indiferente Prácticamente siempre Enfermedades asociadas Rinitis, conjuntivitis, dermatitis Ninguna Antecedentes familiares Frecuentes No valorable Variabilidad de los síntomas Sí No Reversibilidad de la obstrucción Significativa Habitualmente no significativa Respuesta a glucocorticoides Muy Buena Indeterminada o variable Los criterios diagnósticos actuales de asma y EPOC no describen completamente todas las variedades fenotípicas que presentan las enfermedades inflamatorias de las vías aéreas.

Fenotipo mixto ¿algo nuevo? Hipótesis holandesa Publicada por Orie et al 35 en el año 1961, consideró a la EPOC (bronquitis crónica y enfisema) y el asma como dos aspectos diferentes de una misma enfermedad crónica pulmonar no específica American Thoracic Society, guías de 1995 Identificaba diferentes patrones de enfermedad obstructiva de la vía aérea que se solapaban. Utilizando grandes estudios poblacionales, se encontró que entre un 17 y un 19 % de los pacientes pueden tener cierto grado de solapamiento entre asma, enfisema y bronquitis crónica. El grupo de pacientes overlap eran predominantemente exfumadores, un 64 % eran atópicos y mostraban un patrón inflamatorio de características neutrofílicas. La patogenia y la historia natural de este síndrome de solapamiento entre asma y EPOC es motivo de debate. Hay numerosos factores de riesgo para el desarrollo de pérdida acelerada de función pulmonar que muchas veces interactúan entre sí mismos, lo cual potencia un efecto conjunto. Entre ellos hay que destacar: la edad avanzada, la exposición al humo del tabaco (dependiente de la dosis) en edades previas al desarrollo pulmonar completo, historia de asma infantil, infecciones de repetición y exacerbaciones de procesos pulmonares crónicos. B.G. Cosío et al / Arch Bronconeumol. 2010;46(Supl 8):2-7

Síndrome overlap Características de la EPOC y Asma. Síndrome de solapamiento

Síndrome overlap o fenotipo mixto No puede descartarse que este subgrupo tenga una base patogénica con algunas similitudes con el asma, y que esté agravada por el hábito tabáquico. Este grupo de pacientes con fenotipo mixto EPOC-asma ha sido excluido de forma sistemática de los ensayos clínicos (que habitualmente buscan pacientes típicos con EPOC o asma), por lo que el nivel de evidencia sobre cuál es el mejor tratamiento y la eficacia del mismo es muy limitada Es necesario identificar el fenotipo mixto EPOC-asma en la clínica, ya que su historia natural, su morbimortalidad, su pronóstico y su tratamiento pueden ser diferentes En el momento actual y en ausencia de una evidencia científica que lo contradiga, estos pacientes pueden beneficiarse de un manejo clínico similar al del asma, ya que tiene características clínicas que sugieren una mayor eficacia del tratamiento antiinflamatorio J.J. Soler-Cataluña et al / Arch Bronconeumol. 2012;48(9):331–337

Fenotipos en EPOC

Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC

Síndrome Overlap EPOC/Asma (ACOS) Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC Síndrome Overlap EPOC/Asma (ACOS)   El síndrome de la enfermedad pulmonar obstructiva - Asma crónica (EPOC ) se solapan ( ACOS ) es una entidad clínica aún vagamente definida . ACOS representa aproximadamente el 15-25% de las enfermedades de las vías respiratorias obstructivas y los pacientes experimentan peores resultados en comparación con el asma o la EPOC sólos. Los pacientes con ACOS tienen los factores de riesgo combinados de fumar y la atopia , son en general más jóvenes que los pacientes con EPOC y experimentan exacerbaciones agudas con mayor frecuencia y mayor gravedad de la EPOC aislada. © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Arch Bronconeumol. 2012;48:247-57 - Vol. 48 Núm. 07 DOI: 10. 1016/j Arch Bronconeumol. 2012;48:247-57 - Vol. 48 Núm.07 DOI: 10.1016/j.arbres.2012.04.001

Características fenotipo mixto Edad de inicio: >40 a pero puede haber tenido síntomas en la infancia o al inicio de la edad adulta Síntomas respiratorios persistentes Función pulmonar: Limitación al flujo aéreo no totalmente reversible pero con una variabilidad actual o previa Función pulmonar entre síntomas: limitación persistente del flujo aéreo Antecedentes: asma (actual o previa), alergias y antecedentes familiares de asma y/o antecedentes de exposiciones nocivas Evolución: los síntomas son reducidos de manera parcial pero significativa con el tratamiento. La progresión es habitual y La necesidad de tratamiento es elevada RX Tórax es similar a la EPOC Las exacerbaciones pueden ser más frecuentes que en la EPOC Esputo con eosinófilos y/neutrófilos

Criterios de clasificación del fenotipo mixto EPOC-Asma Criterios mayores Prueba broncodilatadora muy positiva (FEV >15% y 400 ml) Eosinofilia en esputo Antecedentes personales de Asma Criterios menores IgE total elevadas Antecedentes de atopia Prueba broncodilatadora positiva al menos en 2 ocasiones (FEV>12%) Existencia de 2 criterios mayores o uno mayor y 2 menores para el correcto diagnóstico

http://web.udl.es/usuaris/w4137451/webresp/contenidos_docentes/exploracion/contenidos/texpl2/espirometria2-4.htm

http://docenciatrencadors. blogspot. com http://docenciatrencadors.blogspot.com.es/2014/01/interpreta-la-espirometria.html

Nivel de gravedad de GesEPOC Fenotipo I (Leve) II (Moderado) III (Grave) IV (Muy grave) Nivel de gravedad de GesEPOC Fenotipo mixto EPOC-Asma ( ± agudizac.) Fenotipo no agudizador con enfisema o bronquitis crónica Fenotipo agudizador con enfisema con bronquitis crónica LAMA o LABA LABA o LAMA LABA + LAMA LABA + LAMA+Teofilinas SABA o SAMA* LABA+ LAMA LABA + CI LABA + CI LABA + LAMA + CI LABA + LAMA+ CI Valorar añadir teofilina Valorar añadir IFDE4* LAMA o LABA LABA + CI LABA + LAMA+Ci LABA + LAMA + CI GesEPOC propone: Tratamiento personalizado Condicionado por el fenotipo clínico Modulado por la gravedad LABA + LAMA Valorar añadir teofilina LABA o LAMA LAMA o LABA LABA + LAMA (LABA o LAMA) + (CI o IFDE4) LABA+LAMA + (CI o IFDE4) (LABA o LAMA) + CI + Roflumilast Valorar añadir carbo o NAC** LABA + LAMA + CI + IFDE4 LABA+LAMA + CI o IFDE4 Valorar añadir teofilinas Valorar añadir antibióticos LABA o LAMA GesEPOC: Guía de Práctica clínica para el diagnostico y tratamiento de pacientes con EPOC. Actualización 2014 15 15

Tratamiento Valorar la administración precoz de tratamiento con corticoides inhalados Ajuste según control clínico, función pulmonar y presencia de eosinófilos en esputo Si gravedad: triple terapia con anticolinérgico de acción prolongada, b-2 agonista de acción prolongada y corticoide inhalado. Posibilidad de exacerbación  retirada brusca de corticoides inhalados de mantenimiento El tratamiento del fenotipo mixto debe incluir recomendaciones: abandono de tabaco, Rehabilitación pulmonar, Vacunaciones, Tratamiento de las comorbilidades

Gracias

Bibliografía Soler Cataluna JJ, Cosio B, Izquierdo JL, Lopez Campos JL, Marin JM, Aguero R, et al. Documento de consenso sobre el fenotipo mixto EPOC-asma en la EPOC.Arch Bronconeumol. 2012 (en prensa). doi:10.1016/j.arbres.2011.12.009 Miravitlles M. Tratamiento individualizado de la EPOC: una propuesta de cambio. Arch Bronconeumol. 2009;45 Supl 5:27-34. Miravitlles M, Calle M, Soler Cataluna JJ. Fenotipos clinicos de la EPOC. Identificacion, definicion e implicaciones para las guias de tratamiento. Arch Bronconeumol. 2012;48(3):86-98. Grupo de trabajo de GesEPOC. Hacia un nuevo enfoque en el tratamiento de la EPOC. Guia espanola de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronconeumol. 2011;47:379-81. M. et al. Guía española de la EPOC (GesEPOC). Actualización 2014. Arch Bronconeumol. 2014;50(Supl.1):1-16 - Vol. 50 NúmSupl.1 Llauger Roselló M. A. et al. Atención a la EPOC en el abordaje al paciente crónico en atención primaria. Arch Bronconeumol. 2011;47:561-70. - Vol. 47 Núm.11 DOI: 10.1016/j.arbres.2011.10.001 Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) - Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronconeumol. 2012; 48 Supl 1:2-58.