Simposio Boehringer Ingelheim "Nuevas opciones de tratamiento en enfermedades pulmonares crónicas de alto impacto sanitario " Simposio Boehringer Ingelheim

Gabriela Tabaj, Eduardo Schiavi y Eduardo Giugno

¿Dónde se prescribe la asociación LABA+LAMA en la EPOC? Eduardo Schiavi Director del Hospital de Rehabilitación Respiratoria María Ferrer

Nintedanib en Fibrosis Pulmonar Idiopática: nuevo paradigma en el tratamiento Gabriela Tabaj Médica Neumonóloga Universitaria Médica del Hospital Cetrángolo Coordinadora Sección Enfermedades Intersticiales de la AAMR

¿Podrían los anticolinérgicos satisfacer las necesidades del asma no controlada? Eduardo R. Giugno Director del Hospital Cetrángolo Profesor Regular Adjunto de Neumonología. Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires

Objetivo del tratamiento del asma Control

¿Todos logran el control? Al menos 40% de los pacientes asmáticos permanecen sintomáticos a pesar de la opciones de tratamiento actuales y pueden presentar exacerbaciones Bateman ED, et al; GOAL Investigators Group. Can guideline-defined asthma control be achieved? The Gaining Optimal Asthma ControL study. Am J Respir Crit Care Med. 2004;170 (8): 836-44.

Nivel de control de los síntomas asmáticos

Dominios de control del asma de los síntomas Riesgos futuros de Resultados adversos Un alto nivel de control actual mejora la estabilidad y reduce el riesgo de exacerbaciones Definidos por Definidos por Síntomas Uso de medicación de rescate Inestabilidad / empeoramiento Exacerbaciones Limitación de la actividad Assess asthma control in terms of two domains. Lung function is an important part of Future risk assessment. However, it should be measured at the start of treatment, after 3-6 months of treatment (to determine the best value) and periodically. Poor control of symptoms and poor control of exacerbations may have different contributory factor and may need different treatment approaches. Short and long-term assessment. Función pulmonar Acelerada pérdida de función pulmonar Efectos secundarios de la medicación Evaluación a corto plazo (semanas) Evaluación a largo plazo (meses y años) GINA 2014 Taylor DR, et al. Eur Respir J. 2008;32:545–554.

¿Cómo distinguir entre el asma no controlada y el asma severa? Ver paciente utilizando su inhalador. Discutir la adherencia y los obstáculos para utilizar Comparar la técnica de inhalación con el dispositivo específico, y corregir errores. Rechequear frecuentemente.. Confirmar el diagnóstico de asma Si la función pulmonar normal durante los síntomas considerar dosis de ICS y la repetición de la función pulmonar después de 2-3 semanas Eliminar los factores de riesgo potenciales. Evaluar y manejar comorbilidades Chequear factores de riesgo, inductores como tabaquismo,betabloqueantes, AINEs. Chequear comorbilidades Considerar el tratamiento step up Considerar el step up hasta el siguiente nivel de tratamiento. Utilizar la toma de decisiones compartida y balancear riesgos y beneficios Derivar a un especialista o centro de referencia Si el asma permanece no controlado luego de 3-6 meses en el paso 4 de tratamiento, derivar a un experto o centro de referencia si los síntomas son severos o hay dudas diagnósticas GINA 2014, Box 2-4

Asma grave Requiere tratamiento con corticoides inhalados a dosis altas (ICS), además de un segundo controlador (y / o corticosteroides sistémicos) para evitar que se convierta en "incontrolada" o que quede "incontrolada" a pesar de esta terapia''

Ciclo del manejo del asma basado en el control Diagnóstico Control de los síntomas & factores de riesgo Técnica inhalatoria & adherencia Preferencias del paciente Síntomas Exacerbaciones Efectos adversos Satisfacción Función pulmonar Medicación para el asma Estrategias no farmacológicas Tratar factores de riesgo modificables NEW! GINA 2014, Box 3-2

Ciclo del manejo del asma basado en el control

En los pacientes con asma mal controlada a pesar de la utilización de los glucocorticoides inhalados y LABA, la adición de Tiotropio aumentó significativamente el tiempo hasta la primera exacerbación grave y mostró broncodilatación sostenida.

Tiotropio en el tratamiento del asma Step up (TALC) PEF matinal PEF vespertino FEV1 (L) Pre BD Días de control (14 días) Peters S, et al, N Engl J Med 2010; 363: 1715

Conclusiones Tiotropio como tratamiento escalonado del asma leve-moderada (TALC) El Tiotropio fue mejor que duplicar la dosis de ICS para: PEF matinal PEF vespertino % de días de asma controlada Scores de los síntomas diarios No inferior a Salmeterol

Tiotropio agregado a ICS/LABA en asma severa: Primo TinA- asthma Tiotropium as add-on on moderate-severe asthma not controlled with medium-high doses of ICS + LABA Respuesta FEV1 todo el tiempo Reducción del riesgo 21%

Conclusiones El Tiotropio Respimat® añadido a ICS + LABA mostró: Mejora significativa en la función pulmonar Reducción del riesgo de 21% para una exacerbación grave del asma, Reducción del riesgo de 31% de empeoramiento del asma, 68% tienen más probabilidades de mejorar el control del asma, Un perfil de seguridad similar al placebo.

Manejo escalonado –componentes adicionales: Añadir(Add on) o intensificar (subiendo el escalón) GINA 2014, Box 3-5 (lower part)

¿Cuándo el asma no se controla en pasos 3y 4? *For children 6-11 years, theophylline is not recommended, and preferred Step 3 is medium dose ICS **For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/formoterol maintenance and reliever therapy GINA 2014, Box 3-5, Step 4

La propuesta es nivel más alto de cuidado y/o tratamiento complementario (add on) *For children 6-11 years, theophylline is not recommended, and preferred Step 3 is medium dose ICS **For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/formoterol maintenance and reliever therapy GINA 2014, Box 3-5, Step 5

Medium high ICS + LABA and/or LAMA Low dose ICS + LABA or LAMA ¿Lugar de los LAMA? Medium high ICS + LABA and/or LAMA Low dose ICS + LABA or LAMA GINA 2014, Box 3-5 (upper part)

Manejo del asma severo Optimize dose of ICS/LABA Complete resistance to ICS is rare Consider therapeutic trial of higher dose Consider low dose maintenance oral corticosteroids Monitor for and manage side-effects, including osteoporosis Add-on treatments without phenotyping Theophylline, LTRA – limited benefit Tiotropium – not yet approved for asthma by a major regulator Phenotype-guided treatment Sputum-guided treatment to reduce exacerbations and/or steroid dose Severe allergic asthma: suggest add-on anti-IgE treatment (omalizumab) Aspirin-exacerbated respiratory disease: consider add-on LTRA Non-pharmacological interventions Consider bronchial thermoplasty for selected patients Comprehensive adherence-promoting program For detailed guidelines, see Chung et al, ERJ 2014 GINA 2014, Box 3-14 (2/2)

Conclusiones El Tiotropio Respimat® como complemento de la terapia es eficaz en pacientes de asma con diferentes niveles de gravedad y podría ser utilizado en pacientes no controlados con asma en los pasos 2, 4.3 y 5 El efecto positivo de Tiotropio Respimat® observado en estos estudios se observaron en los resultados funcionales. Se requieren más estudios que evalúen el efecto de los riesgos futuros (exacerbaciones de asma) El Tiotropio Respimat® como complemento a ICS ± LABA es seguro dentro de este rango de pacientes con asma Kerstjens et al. AJRCCM 2013; 187:A4217

Resumen El tratamiento adicional es una buena opción cuando el asma no está controlada con el tratamiento standard A pesar de esta variedad de opciones terapéuticas, al menos el 40% de los pacientes con asma tienen la enfermedad mal controlada Pensar en Tiotropio como una alternativa eficaz y segura en el tatamiento del asma La heterogeneidad del asma es cada vez más , se avanza en la fenotipificación como paso intermedio hacia la medicina personalizaday debe ser confrontado con la medicina personalizada

Muchas gracias