Niña de 5 años con cefalea y fiebre Caso clínico Julio 2012 Niña de 5 años con cefalea y fiebre

Al área de triage acude una niña de 5 años acompañada por sus padres Motivo de consulta Al área de triage acude una niña de 5 años acompañada por sus padres Refieren que la niña se queja de dolor de cabeza moderado y en las últimas horas ha asociado fiebre Se encuentran preocupados porque además ha vomitado

En el área de Triage… La niña presenta un Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP) estable APARIENCIA: normal CIRCULACIÓN: normal RESPIRACIÓN: normal

¿Qué nivel de triage le adjudicaría a esta paciente? Digestivo. Nivel IV, menos urgente, vómitos en niño mayor de dos años Dolor. Nivel IV, menos urgente, por dolor leve 1-3/10 Infeccioso. Nivel IV, menos urgente, fiebre en niño mayor de 3 años Neurológico. Nivel III, urgente, por cefalea

¿ Qué nivel de triage le adjudicaría a esta paciente? Digestivo. Nivel IV, menos urgente, vómitos en niño mayor de dos años Según la escala Canadiense de triage el motivo de consulta de vómitos corresponde a un nivel IV. Sin embargo, en este caso, parece más adecuado priorizar la cefalea como síntoma principal, para no infravalorar el nivel de urgencia que presenta la paciente.

¿Cómo triaría a este paciente y que nivel de gravedad le daría? Dolor. Nivel IV, menos urgente, por dolor leve 1-3/10 Si el motivo de consulta que se estima prioritario es el dolor inmediatamente se debe realizar una valoración del mismo. Dada la edad de la niña (5 años) se empleará un método subjetivo, como la escala de color o la escala de caras de Wong-Baker o la escala analógica visual. En este caso el dolor es valorado como moderado (4-7/10) por lo que se debe priorizar la atención, con un nivel de gravedad III, urgente.

¿Cómo triaría a este paciente y que nivel de gravedad le daría? Infeccioso. Nivel IV, menos urgente, fiebre en niño mayor de 3 años Al introducir como motivo de consulta sólo la fiebre se plantea una situación similar a la opción número 1, pues se infravalora el nivel de gravedad de la paciente. En este caso resulta más adecuado elegir la cefalea como síntoma guía y así priorizar el manejo del paciente.

¿Cómo triaría a este paciente y que nivel de gravedad le daría? Neurológico. Nivel III, urgente, por cefalea Al considerar la cefalea como el motivo de consulta principal se prioriza la atención al adjudicar un nivel III a la paciente, considerado como urgente. Según la Escala Canadiense de Triage se recomienda una valoración médica en los siguientes 30 minutos.

Escala Canadiense de triage

Métodos subjetivos de valoración del dolor Escala de caras Escala analógica visual

En el box del área ambulatoria… Se valora a la niña, constatándose un TEP normal. Se encuentra estable. Los padres refieren que en las últimas 12 horas la niña se queja de cefalea holocraneal y asocia fiebre de hasta 38.7ºC, junto con dos vómitos de contenido alimentario Se revalora el dolor. Lo refiere como 4/10. Le han administrado ibuprofeno vía oral hace dos horas aproximadamente No otra clínica de interés Epidemiología familiar negativa

Exploración física Peso: 21 kg, TºC 37.4ºC, TA: 110/60 mmHg, FC 97 lpm. Buen estado general, color normal. Bien nutrida e hidratada. No exantemas ni lesiones cutáneas O.R.L: normal ACP: sin hallazgos Abdomen: blando y depresible, no doloroso S.N.C: rigidez de nuca, signo de Kernig y Brudzinski positivo. Resto de exploración neurológica normal

¿Cuál sería la actitud más adecuada en este momento? Pautar analgesia vía oral y revalorar si persisten los sígnos meníngeos tras la misma Pautar parche de EMLA para realizar punción lumbar y canalizar vía venosa para extracción de analítica y hemocultivo Pautar parche de EMLA para realizar punción lumbar, considerar sedación para el procedimiento, canalizar vía venosa para extracción de analítica y hemocultivo Pautar parche de EMLA para realizar punción lumbar, canalizar vía venosa para extracción de analítica y hemocultivo e iniciar antibioterapia iv

¿Cuál sería la actitud más adecuada en este momento? Pautar analgesia vía oral y revalorar si persisten los sígnos meníngeos tras la misma Ésta podría ser una opción adecuada, dado que la niña está estable y la situación permite revalorarla tras la analgesia. Sin embargo en este caso es poco probable que la exploración cambie, pues ha recibido ibuprofeno hace dos horas.

¿Cuál sería la actitud más adecuada en este momento? Pautar parche de EMLA para realizar punción lumbar y canalizar vía venosa para extracción de analítica y hemocultivo Dado que la sospecha es que se trate de una meningitis por los datos que hasta ahora se disponen, parece razonable plantear la punción lumbar y el acceso venoso con pruebas analíticas. Sin embargo esta opción es incompleta al no considerar la sedación para el procedimiento.

¿Cuál sería la actitud más adecuada en este momento? 3. Pautar parche de EMLA para realizar punción lumbar, considerar sedación para el procedimiento, canalizar vía venosa para extracción de analítica y hemocultivo Dado que la sospecha clínica es que se trate de una meningitis con paciente estable, parece razonable plantear la punción lumbar y el acceso venoso con pruebas analíticas. Esta opción es la más completa al considerar la sedación para el procedimiento.

¿Cuál sería la actitud más adecuada en este momento? 4. Pautar parche de EMLA para realizar punción lumbar, canalizar vía venosa para extracción de analítica y hemocultivo e iniciar antibioterapia iv Teniendo en cuenta los datos de los que hasta ahora se disponen, iniciar antibioterapia no es una prioridad.

Evolución La niña es trasladada al área de reconocimiento en compañía de sus padres Se toman nuevas constantes: TºC 37.9ºC, TA: 109/63 mmHg, FC 90 lpm Se explica a los padres y a la niña la indicación de la punción lumbar (PL) y en qué consiste el procedimiento. La niña está tranquila y parece colaboradora Se coloca parche de EMLA y se solicita analítica y hemocultivo

Evolución Mientras hace efecto el parche llegan los primeros resultados de la analítica: HRF: Hb 12.8 g/dl, Hto 39 %, Leucocitos 11000/µl (N 84 %, L 9.7 %, M 5.9 %), plaquetas 273000/µl BQ: PCR 0.3 mg/dl, PCT 0.2 ng/ml, función renal e ionograma normal.

¿Cuál es la técnica más adecuada en este caso para realizar la PL ? Permitir la presencia de los padres. Posición sentada, punción con el bisel de la aguja con fiador hacia arriba Permitir la presencia de los padres. Posición sentada, punción con el bisel de la aguja con fiador hacia un lateral Permitir la presencia de los padres. Posición decúbito lateral, punción con el bisel de la aguja con fiador hacia arriba. Administrar previamente Midazolam oral o intranasal Permitir la presencia de los padres. Posición decúbito lateral, punción con el bisel de la aguja con fiador hacia arriba. Administrar durante el procedimiento óxido nitroso

¿Cuál es la técnica más adecuada en este caso para realizar la PL ? Permitir la presencia de los padres. Posición sentada, punción con el bisel de la aguja con fiador hacia arriba La presencia de los padres se considera una opción más de sedación no farmacológica por lo que está indicada en este procedimiento. En este rango de edad parece más adecuada la posición de decúbito lateral, que además se ha asociado a disminución de la incidencia de cefalea post-punción En todo caso, si se decide realizar la PL en sedestación el bisel debe ser orientado hacia un lateral con el objetivo de que se encuentre paralelo a las fibras longitudinales de la duramadre. Esta simple medida disminuye la incidencia de cefalea post-punción

¿Cuál es la técnica más adecuada en este caso para realizar la PL ? Permitir la presencia de los padres. Posición sentada, punción con el bisel de la aguja con fiador hacia un lateral La presencia de los padres se considera una opción de sedación no farmacológica por lo que está indicada en este procedimiento. En este rango de edad parece más adecuada la posición de decúbito lateral, que además se ha asociado a disminución de la incidencia de cefalea post-punción En todo caso, si se decide realizar la PL en sedestación el bisel debe ser orientado hacia un lateral con el objetivo de que se encuentre paralelo a las fibras longitudinales de la duramadre. Esta simple medida disminuye la incidencia de cefalea post-punción

¿Cuál es la técnica más adecuada en este caso para realizar la PL ? Permitir la presencia de los padres. Posición decúbito lateral, punción con el bisel de la aguja con fiador hacia arriba. Administrar previamente Midazolam oral o intranasal La presencia de los padres se considera una opción de sedación no farmacológica por lo que está indicada en este procedimiento. La posición en decúbito lateral se ha asociado a disminución de la incidencia de cefalea post-punción. El bisel debe ser orientado en esta posición hacia arriba, con el objetivo de que se encuentre paralelo a las fibras longitudinales de la duramadre. Esta simple medida disminuye la incidencia de cefalea post-punción. En cuanto a la sedación farmacológica, el MDZ puede ser una opción válida pero dada la edad de la paciente y que es una niña colaboradora la opción más adecuada, si es que se dispone de él, es el óxido nitroso

¿Cuál es la técnica más adecuada en este caso para realizar la PL ? Permitir la presencia de los padres. Posición decúbito lateral, punción con el bisel de la aguja con fiador hacia arriba. Administrar durante el procedimiento óxido nitroso La presencia de los padres se considera una opción de sedación no farmacológica por lo que está indicada en este procedimiento. La posición en decúbito lateral que además se ha asociado a disminución de la incidencia de cefalea post-punción. El bisel debe ser orientado en esta posición hacia arriba, con el objetivo de que se encuentre paralelo a las fibras longitudinales de la duramadre. Esta simple medida disminuye la incidencia de cefalea post-punción. En cuanto a la sedación farmacológica, el MDZ puede ser una opción válida pero dada la edad de la paciente y que es una niña colaboradora la opción más adecuada, si es que se dispone de él, es el óxido nitroso

Evolución Se realiza la PL en posición de decúbito, con la presencia de los padres y bajo sedación con óxido nitroso. No incidencias reseñables durante el procedimiento La niña se traslada al área de Observación para continuar vigilancia clínica. Se revalora el dolor, la niña lo refiere como leve en la escala de caras, por lo que se pauta ibuprofeno vía oral

Resultados iniciales de PL ASPECTO: Líquido ligeramente hemorrágico BIOQUÍMICA: proteínas 31 mg/dl, glucosa 65 mg/dl, celularidad corregida 78 cél/mm³ (L 51%, S 28%, M 21%) GRAM DE LCR: no se visualizan gérmenes PCR enterovirus PCR meningococo PCR neumococo Pendiente

Bacterial meningitis score (BMS) BAJO RIESGO DE MENINGITIS BACTERIANA: Score 0 ALTO RIESGO DE MENINGITIS BACTERIANA: Score ≥ 2

Manejo posterior… Aplicando el BMS, el riesgo de meningitis bacteriano es bajo La impresión diagnóstica es meningitis linfocitaria La niña permanece en Observación 6 horas, con adecuado control del dolor con analgesia oral. Se recibe resultado positivo de PCR de enterovirus en LCR Se decide alta a domicilio con instrucciones a la familia de vigilancia

Sin embargo la niña re-consulta 18 horas después por cefalea intensa… La niña es valorada en el área de triage donde se asigna un nivel de gravedad III por dolor moderado (6-7/10) Presenta un TEP alterado por el dolor (apariencia anormal, circulación y respiración normales). FC, TA normales para la edad. Afebril Se traslada al área de boxes de reconocimiento , donde se constata que la paciente se encuentra afectada por el dolor

¿Qué opción analgésica parece más adecuada en este momento? Canalizar una vía iv para analgesia (metamizol) y continuar la anamnesis y la exploración física Administrar analgesia vía oral (ibuprofeno ) y continuar la anamnesis y la exploración física Continuar la anamnesis y la exploración física, pautar analgesia después de obtener todos los datos 4. Canalizar una vía iv para analgesia (morfina) y continuar la anamnesis y la exploración física

¿Cuál de las siguientes considera que es la actitud más adecuada? Canalizar una vía iv para analgesia (metamizol) y continuar la anamnesis y la exploración física Ante cualquier paciente afectado por el dolor éste debe ser una “bandera roja” que obligue a pararse y realizar una correcta valoración del mismo con las escalas indicadas según la edad e iniciar el tratamiento más adecuado En este caso el dolor es valorado como moderado por lo que el metamizol iv está indicado

¿Cuál de las siguientes medicaciones emplearía para el procedimiento? Administrar analgesia vía oral (ibuprofeno ) y continuar la anamnesis y la exploración física Ante cualquier paciente afectado por el dolor éste debe ser una “bandera roja” que obligue a pararse y realizar una correcta valoración del mismo con las escalas indicadas según la edad e iniciar el tratamiento más adecuado En este caso el dolor es valorado como moderado por lo que el ibuprofeno vía oral es insuficiente, pues estaría indicado en dolores leves (1-2/10)

¿Cuál de las siguientes medicaciones emplearía para el procedimiento? Continuar la anamnesis y la exploración física, pautar analgesia después de obtener todos los datos Ante cualquier paciente afectado por el dolor éste debe ser una “bandera roja” que obligue a pararse y realizar una correcta valoración del mismo con las escalas indicadas según la edad e iniciar el tratamiento más adecuado Por lo tanto, no se debe demorar la atención al dolor por completar exámenes que pueden ser diferidos

¿Cuál de las siguientes medicaciones emplearía para el procedimiento? Canalizar una vía iv para analgesia (morfina) y continuar la anamnesis y la exploración física Ante cualquier paciente afectado por el dolor éste debe ser una “bandera roja” que obligue a pararse y realizar una correcta valoración del mismo con las escalas indicadas según la edad e iniciar el tratamiento más adecuado En este caso el dolor es valorado como moderado. La morfina iv se reservará a casos de dolor intenso/insoportable (8-10/10)

Evolución Mientras se trata el dolor se completa la anamnesis y la exploración física Los padres refieren que la niña presenta dolor de cabeza, más acentuado con los cambios posturales, que no consiguen aliviar con analgesia oral. Asocia febrícula En la exploración destaca persistencia de meningismo Se extrae nueva analítica sin cambios significativos respecto a la anterior

Impresión diagnóstica Impresiona de cefalea post-punción (CPP) en el contexto de meningitis por enterovirus Esta cefalea se asocia a la tracción de las venas cerebrales que tienen inervación somática, tras la disminución de presión intracraneal secundaria a la punción

Factores que disminuyen la incidencia de CPP Posición de decúbito lateral Utilización de aguja atraumática Elección adecuada del diámetro Diámetro: 22G para neonatos, lactantes y niños 20 G para adolescentes Longitud: 4 cm en menores de 2 años 6 cm en niños entre 2 y 12 años 8,5-9 cm en los mayores de 12 años

Factores que disminuyen la incidencia de CPP Orientación adecuada del bisel Punción en decúbito lateral: bisel hacia arriba Punción en sedestación: bisel hacia lateral Reposo posterior: En decúbito prono durante unas horas tras la punción es un procedimiento comúnmente recomendado pero de utilidad discutida en la literatura

Evolución La niña es trasladada al área de Observación, donde la evolución posterior es favorable Se consigue nuevamente adecuado control del dolor con analgesia vía oral Recibe el alta a domicilio 12 horas después, con indicaciones a la familia