ANESTESIA PARA CESAREA DE EMERGENCIA Enrique Anaya Residente Anestesia CES

Tasa de cesáreas al año 15 – 25% Introducción Tasa de cesáreas al año 15 – 25% (60.000 a 1.000.000) > 50% son no planeadas. “Cesáreas de emergencia” 10 veces más riesgo de muerte/parto vaginal. Emergency Cesarean section Anaesthesia,2006, 61,pages786–791 Anesthesia for emergency cesarean delivery ASA refresher 2002

2008 Hospital Universitario - Fundación Santa Fe de Bogotá. Tasa Cesáreas 2008 Hospital Universitario - Fundación Santa Fe de Bogotá.

TheRoyalCollegeofAnaesthetists’compendiumof auditrecipes[13],publishedbeforethe4-pointcatego- risation,proposedthat>85%of‘emergency’Caesarean sectionsshouldbeunderregionalanaesthesia,andthat fewerthan3%ofregionalblocksshouldrequireconver- siontogeneralanaesthesia

Técnica Anestésica (1997) Levy. D. Anesthesia for Cesarian section. BJA. Vol 1 Num 6. 2001. 171-176

Técnica Anestésica (2004)

Sexta causa de muerte materna. Introducción Sexta causa de muerte materna. 0.17/100.000 Actos anestésicos. La mortalidad bajo anestesia general no ha disminuido en los últimos años. Riesgo BAG 32/1.000.000 actos anestésicos. Aumento de 17 veces el riesgo de mortalidad. Intubación fallida 1/250 casos. Falta de experiencia?? “Tiempo máximo 30 minutos” El numero absoluto de MM ha disminuido pero la mortalidad en anestesia general NO. Emergency Cesarean section Anaesthesia,2006, 61,pages786–791 Anesthesia for emergency caesarean delivery ASA refresher 2002

Anesthesia for emergency cesarean delivery ASA refresher 2002 Cesárea Emergencia Anesthesia for emergency cesarean delivery ASA refresher 2002

Evaluación Preoperatoria Identificación de pacientes de alto riesgo. Involucrar al anestesiólogo en el ante parto. Identificar problemas de la vía aérea. Planear acto anestésico. Comorbilidades maternas. Reanimación fetal in útero. Alto riesgo: gemelares, pre eclampticas via aerea dificil anticipada obesas. Emergency Cesarean section Anaesthesia,2006, 61,pages786–791 Anesthesia for emergency caesarean delivery ASA refresher 2002

Emergency Caesarean section Anaesthesia,2006, 61,pages786–791 Técnica Anestésica. Anestesia Raquídea. Anestesia Epidural. Anestesia Combinada. Anestesia General. Emergency Caesarean section Anaesthesia,2006, 61,pages786–791

Preparación para la anestesia. Evaluación pre anestésica HC médica y obstétrica EF dirigido ⇨ PA basal, vía aérea, espalda Consentimiento informado Prevención de Bronco aspiración. Anti H2 y Metoclopramida. Equipo de vía aérea difícil: manejo complicaciones

Monitoreo Presión Arterial: Comunicación verbal permanente si es posible Cada minuto durante 10min después del inicio de la Anestesia Línea Arterial: Pre eclampsia y Enf Cardiovasculares Luego cada 5 min. Cardioscopio, Capnógrafo y analizador de gases. FCF antes y después del inicio de Anestesia Pulso oximetría continua, Estimulador de Nervio periférico No es necesaria la monitorización continua de la FCF

Posición Siempre debe evitarse la compresión aortocava antes y durante la realización de la cesárea Menor reducción del GC: por menor flexión lumbar Menor compresión aorto – cava: útero hacia delante Importante el entrenamiento del anestesiólogo Siempre evitar compresión aorto – cava: retorno venoso: GC: perfusión útero - placentaria

“Es tan rápida como la anestesia general” Anestesia Raquídea “Es tan rápida como la anestesia general” Pre-carga VS Co-carga. Vasopresores temprano Fenilefrina – Efedrina - Etilefrina Anestésico local mas opiodes liposolubles. Dosis. Tiempo en las diluciones. Embarazos pre término. Pre- eclampsia / Eclampsia. O2 suplementario siempre. Anaesthesia for urgent (grade1) caesarean section Current Opinion in Anaesthesiology 2009,22:352–356

Conclusiones Pre-carga de líquidos es una medida inefectiva para la prevención de hipotensión por anestesia espinal. Co-carga con cristaloides 500 a 1000 ml coincidiendo con el bloqueo simpático disminuye la incidencia de hipotensión y la necesidad de Vasopresores.

Conclusiones Disminuir la dosis espinal mejora la estabilidad hemodinámica materna Dosis entre 5 y 7.5 mg de Bupivacaina son suficientes para proveer anestesia efectiva Bloqueo motor completo raramente se alcanza y la anestesia es limitada en el tiempo; por lo que se debe complementar con catéter epidural Si el útero no está cerrado en 45 min, se debe realizar un “Top Up” epidural para prevenir dolor.

Anestesia raquídea Conclusiones Disminuir 20 – 30% dosis de anestésico local y adicionar opiodes. Si no se presenta bloqueo y han pasado mas de 30 minutos de la ultima dosis epidural, se puede utilizar una dosis normal para anestesia espinal.

Técnica de primera elección para la paciente con analgesia epidural. Anestesia Epidural Técnica de primera elección para la paciente con analgesia epidural. Información oportuna al anestesiólogo. Analgesia epidural en infusión Vs Bolos analgésicos. T5 nivel mínimo para anestesia epidural. Emergency Caesarean section Anaesthesia,2006, 61,pages786–791 Anaesthesia for urgent (grade1) caesarean section Current Opinion in Anaesthesiology 2009,22:352–356

Anestesia Epidural “Solución epidural debe ser inyectada lo antes posible” Eficacia anestésica es menor que con técnica espinal. Mayor riesgo de conversión a anestesia general. Tasa de conversión 6%. 3 veces mas que anestesia espinal. Tener en cuenta calidad de la analgesia y probar catéter antes de dosis anestésica. Prospective audit of regional anaesthesia failure in 5080 caesarean sections .Anaesthesia 2008;63:822–832 Anaesthesia for urgent (grade1) caesarean section Current Opinion in Anaesthesiology 2009,22:352–356

Conclusiones 444 “códigos verdes” AG (17 ± 6 min ) VS Ext. Epidural (19 ± 9 min) VS Espinal (26 ± 9) Tiempo de llamado al anestesiólogo. Aplicar bolo epidural lo antes posible evita AG.

Conclusiones LAF 20cc de lido al 2% con epi 100 mcg mas fentanyl 100mcg VS 20cc de L-Bupi al 0.5% LAF (10 ± 2 min )VS L-Bupi (15 ± 5 min) Mayor tiempo de preparación de LAF 120 seg Vs L-bupi 60seg LAF (15 ± 2 min )VS L-Bupi (18 ± 3 min) Dosis de refuerzo mas frecuente en el grupo de L-Bupi.

Conclusiones LAF 20cc de lido al 2% con epi 100 mcg mas fentanyl 100mcg VS 20cc de Bupi al 0.5% LAF (13.8 min )VS Bupi (17.5 min) Mayor tiempo de preparación para la mezcla de LAF. No diferencia estadísticamente significativa pero la lidocaína es mas barata y menor cardiotóxica que la bupivacaina.

Conclusiones Mezcla lidocaína-bicarbonato-adrenalina (1.8%,0.76%,1:200,000) VS L-bupi 0.5% 20cc Bloqueo a nivel T4 ( 7 min VS 14 min) Leve aumento del nivel de sedación en el grupo de lidocaína. No efectos a nivel neonatal. Mayor tiempo en la preparación y mayor riesgo de errores.

Técnica Combinada Ventajas: Espinal: Rapidez Epidural: Versatilidad Desventajas: Tiempo de realización????

Tiempo promedio en alcanzar un bloqueo adecuado 20-40 min. Técnica Combinada Tiempo promedio en alcanzar un bloqueo adecuado 20-40 min. Tasa de falla hasta en un 18%. No recomendada para cesárea grado 1. Se podría considerar para cesárea grado2. Útil en cardiópatas. Anaesthesia for urgent (grade1) caesarean section Current Opinion in Anaesthesiology 2009,22:352–356 Prospective audit of regional anaesthesia failure in 5080 caesarean sections .Anaesthesia 2008;63:822–832.

En situaciones de “extrema urgencia” hasta el 90% cesáreas son BAG. Anestesia General En situaciones de “extrema urgencia” hasta el 90% cesáreas son BAG. Mayor problema es el manejo de la vía aérea. No ventilación/No intubación. Bronco aspiración. Mayor riesgo de recuerdo intraoperatorio. Cesárea factor de riesgo independiente. Anaesthesia for urgent (grade1) caesarean section Current Opinion in Anaesthesiology 2009,22:352–356 Awareness with recall during general anaesthesia Br J Anaesth 2008;101:178–185.

Anestesia General Los efectos sobre el feto de los anestésicos y opiodes son “inocuos y reversibles” Depresión respiratoria es predecible y tratable por el pediatra. No hay evidencia de que exista un impacto negativo en el estado neonatal por una mayor profundidad anestésica materna. Emergency Caesarean section Anaesthesia,2006, 61,pages786–791 Anaesthesia for urgent (grade1) caesarean section Current Opinion in Anaesthesiology 2009,22:352–356

Importante Anestesia General Prevención de Bronco aspiración Desplazamiento uterino Oxigenación Monitorización completa Sepa muy bien las medicaciones administradas Inducción de la paciente cuando ya este lavada, vestida y con G/O listo. Emergency Caesarean section Anaesthesia,2006, 61,pages786–791 Anaesthesia for urgent (grade1) caesarean section Current Opinion in Anaesthesiology 2009,22:352–356

OBJETIVOS Inductores Preservar PA, GC y flujo placentario Mínima depresión fetal Asegurar hipnosis y amnesia materna AGENTE DOSIS OBSERVACION TIOPENTAL 4 mg/kg Cruza la placenta en dosis mayores PROPOFOL 1-2 mg/kg Cruza la placenta pero se aclara rápido KETAMINA 1 mg/kg Mejor elección, llega al feto a los 2 min. No en HTA !!!! ETOMIDATO 0.2-0.3 mg/kg Estabilidad cardio – vascular. MIDAZOLAM 0.2- 0.3 mg/kg Amnesia e Hipnosis Mayor riesgo de compromiso fetal

Alternativa. Secuencia inversa? Relajantes AGENTE DOSIS OBSERVACIONES SUCCINILCOLINA 1 – 1.5 mg/kg Poco paso a placenta ROCURONIO 0.6 mg/kg Alternativa. Secuencia inversa? VECURONIO 0.1 mg/kg Lento inicio de acción CISATRACURIO

VS Útiles para atenuar la respuesta a la intubación. Opiodes Útiles para atenuar la respuesta a la intubación. Mayor depresión neonatal temprana. Neonatos nacidos BAG tienen menor APGAR al 1 minuto, pero después de resucitación y ventilación con O2 al 100% el APGAR a los 5 minutos no difiere de los nacidos bajo anestesia regional. Fentanyl Remifentanyl VS

Conclusiones 40 pacientes cesárea BAG. Inducción con propofol 2mg/kg y succinilcolina 1mg/kg Remifentanyl 0.5mcg/kg VS placebo Mejor estabilidad cardiovascular, sin depresión neonatal importante en el grupo de remifentanyl.

Conclusiones 42 pacientes cesárea BAG. Inducción con Tiopental 4 mg/kg y suxametonium 1 mg/kg Remifentanyl 0.5mcg/kg VS Fentanyl 5 mcg/kg No diferencias significativas en la estabilidad cardiovascular. Depresión neonatal transitoria pero importante en el grupo de remifentanyl

No hay diferencias entre los agentes volátiles. Mantenimiento No hay diferencias entre los agentes volátiles. 0.7 a 1.2 MAC. Evitar recuerdo intraoperatorio. Oxido Nitroso Bolos adicionales de inductores IV. BIS < 60 Después del parto, aplicar oxitócicos. Si hay atonía, suspender halogenados. Extubación despierta. Emergency Cesarean section Anaesthesia,2006, 61,pages786–791 Anesthesia for emergency caesarean delivery ASA refresher 2002

Conclusiones 115 pacientes para cesárea electiva. 5 IU en bolo luego 30 IU en 500cc Hartman a 125cc/h. Mayor reducción del sangrado post-parto sin eventos adversos importantes.

Situaciones Especiales Pre-eclampsia Evitar respuesta exagerada a la intubación. Tratar hipertensión a la Extubación. Labetalol 10 – 20 mg IV Técnicas regionales son seguras si pruebas de coagulación normal y estabilidad hemodinámica Manejo con sulfato de Mg potencia el efecto de los relajantes musculares no despolarizantes.

Equipo multidisciplinario con buena comunicación. Conclusiones Equipo multidisciplinario con buena comunicación. Pronto reconocimiento de las maternas de alto riesgo. Aviso oportuno al anestesiólogo. Discutir la categorización de la urgencia. Anestesiólogo debe participar activamente en la resucitación fetal. Evitar la compresión aorto-cava

Catéter epidural temprano en pacientes de alto riesgo. Conclusiones Catéter epidural temprano en pacientes de alto riesgo. Extensión de analgesia epidural técnica de elección. Sustituir la precarga por la Co-carga. Vasopresores temprano. Dosis de inducción y mantenimiento de anestesia no deben ser reducidas por creer que es dañino para el bebe.

Contar con el monitoreo adecuado. Conclusiones Contar con el monitoreo adecuado. La mejor manera de tratar una cesárea grado 1 es evitarla. Intervalo Incisión-Parto (I-P) es más importante que el tiempo Inducción-Parto. Intervalo I-P > 3min está asociado con: ↓ APGAR, ↓pH en cordón umbilical, sin importar la técnica anestésica Técnicas regionales son “seguras” en pacientes con pre-eclampsia/Eclampsia

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