TALLER DE VACUNAS HEPATITIS A LA VACUNA Y SU INDICACIÓN 29 de mayo de 2002

CARACTERÍSTICAS DEL VIRUS DE LA HEPATITIS A Es un virus simple, no encapsulado. Contiene una sola cadena de ARN Pertenece al género hepatovirus de la familia de los Picornavirus. Es muy estable, se inactiva a +70 ºC, pero resiste a la desecación por un mes. Sobrevive a - 20 º C por años y en el agua, hasta un año.

CARACTERISTICAS GENERALES DE LA HAV Transmisión: Fecal - oral Mortalidad: Baja Cronicidad: No Secuelas: No Control: Medidas de higiene Inmunoglobulina Vacuna Hepatitis A

VACUNA HEPATITIS A La HAV es una enfermedad prevenible por vacuna. Dos vacunas recombinantes (Havrix y Vaqta) han demostrado ser seguras y eficaces. ACIP y CDC recomiendan la vacunación rutinaria de los niños que viven en áreas >20 casos/ habitantes ACIP la recomienda a los grupos de riesgo El costo- beneficio permanece controvertido KeeffeE, Dallas, oct 00

SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DEL HAV Prevalencia de anti- HAV * Edad * Condiciones sanitarias Hacinamiento de la población Oportunidad del virus de sobrevivir y transmitirse

AGUA POTABLE Problemas ambientales en los países en desarrollo: 1000 millones sin acceso al agua potable 1700 millones sin servicios de saneamiento Informe sobre Desarrollo Mundial 92

ARGENTINA 9 millones sin acceso al agua potable 25 millones sin servicios de saneamiento ( cloacas y alcantarillas ) 1er Foro Mundial del Agua Holanda, 2000

CASOS ESTIMADOS DE HAV POR REGIONES América del Norte : 9.1/ hab./año Norte de Europa : 5/ hab./año Israel : 54/ hab./año Italia : 19/ hab./año Japón : 5/ hab./año ‘93-’96

LATINOAMÉRICA Nivel socio-económico Bajo Alto Chile ‘ % 24% n:524 Guatemala ‘ % 23.9% n:594 ( > 10 a )

EPIDEMIOLOGÍA EN ARGENTINA Hospital de Niños R. Gutierrez ( ‘96 -’97 ) n: 891 niños sanos ( 1-16 a ) n: 356 (14-89) Seroprevalencia global: 21% 53.1% Capital Federal: 11.4% 14-31a: 36.5% Conurbano: 25% > 32a: 73%

ESTUDIO DE PREVALENCIA DE ANTI HAV IgG EN UNA POBLACIÓN DE NIÑOS SANOS EN ARGENTINA n: 3699 niños Edad: años Seroprevalencia global: 51.5% Tucumán: 81.4% San Justo: 57.8% Rosario: 46.5% Trelew: 41.9% BsAs: 29.4% Acta Gast Latinoamer’97

Hepatitis Viral Aguda Población: 4226 niños. Período: Hospital Posadas Boston, 2000

HEPATITIS FULMINANTE El HAV es el agente etiológico más frecuente en Argentina Representa el 20% de los Tx efectuados en el Hospital Garrahan El Tx solo es aplicable en algunos casos Resulta un contrasentido recurrir a un recurso extremo para tener que tratar una enfermedad prevenible

Tx Hepático: FHF Hospital Garrahan Período: 11 ‘ ‘01: 91 niños con FHF 21 (24%): fallecieron en lista de espera 5 ( 5%): se recuperaron espontáneamente 65 (71%): se trasplantaron Etiología 39 HAV(60%) 25 Indeterminado 1 HAI Al año: 69 % vivos

DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO IgM- anti HAV Infección reciente Valor diagnóstico IgG- anti HAV Infección pasada Valor epidemiológico y pre- vacunación

SEROLOGÍA PRE-VACUNACIÓN HAV En individuos con altas probabilidades de tener inmunidad ( exposición en la infancia) Que viven en áreas donde la enfermedad es endémica. Con antecedentes de ictericia Mayores de 40 años JMVirol, 94

HALLAZGOS CLÍNICOS Y EPIDEMIOLÓGICOS QUE HACEN POSIBLE LA TEÓRICA ELIMINACIÓN DEL HAV El HAV no causa infección crónica En personas susceptibles, el ciclo viral se efectúa 1 sola vez Inmunidad a largo plazo No existe un reservorio humano de crónicamente infectados Existe una vacuna inactivada segura y eficaz

MEDIDAS DE CONTROL DE HAV Provisión de agua limpia Eliminación adecuada de las excretas Inmunización pasiva y activa

ESTRATEGIA DE VACUNACION PARA HAV Patrón epidemiológico de la región Grupos de riesgo Duración de la protección Protección post- exposición Costo de la intervención

PREVENCIÓN DE HAV OBJETIVOS Proteger al paciente individual Reducir la incidencia de la enfermedad Bajar la tasa de infección de los grupos de riesgo Bajar la tasa global de infección Erradicar la infección para el HAV ROMA, ‘96

La disponibilidad de una vacuna para la Hepatitis A provee la oportunidad de alcanzar una significativa disminución de la enfermedad y potencialmente la eliminación de la infección MMWR, 1999

NÚMERO DE VIAJEROS DE PAÍSES DESARROLLADOS Que visitan áreas endémicas: 30 millones / año El riesgo de adquirir una hepatitis A varía de acuerdo a la zona que viajen Sur de Italia -5.9 Europa del Este-. Mediterráneo -25 Africa- Asia - Latinoamérica Lancet,’92

CONSECUENCIAS ECONÓMICAS DE LA HAV USA AÑO millones U$S/año AÑO millones U$S/año * * casos estimados de HAV CDC, 2000

COSTO-EFICACIA DE LA VACUNACIÓN HAV EN ADOLESCENTES EN ESTADOS CON ALTAS TASAS DE ENFERMEDAD Principales medidas de resultados: Reducción de la incidencia de la enfermedad Tratamiento Pérdida de trabajo Años de vida ahorrados Costo por años de vida ahorrados Jacobs J y col. Arch Pediatr Adolesc Med ‘00

ESTUDIO DE PREVALENCIA DE HAV EN UNA COMUNIDAD DE INMIGRANTES: ESTÁ INDICADA LA VACUNA HAV? n: 1243 niños inmigrantes Edad: años Lugar: Okeechobee ( Florida ) Participaron: 244 niños. Edad X: 6 a. IgG anti- HAV ( + ): 125 ( 51% ) a: 34% ( nacidos fuera de USA) a: 33% ( nacidos en USA)

RAZONES PARA LA ALTA PREVALENCIA DE HAV Pobreza Viviendas inadecuadas Hacinamiento Condiciones sanitarias deficientes Dentinger C. y col.(CDC) J Pediatr ’01

LOS PROGRAMAS DE VACUNACIÓN EN DICHAS COMUNIDADES Pueden ser : Efectivos en prevenir la transmisión de HAV Disminuir la tasa de enfermedad Prevenir los brotes esperados J Pediatr ’01

ANÁLISIS ECONÓMICO DE DIFERENTES ESTRATEGIAS DE VACUNACIÓN PARA HAV EN PAÍSES DESARROLLADOS Estrategia III ( no vacunación ) Estrategia II ( serología + vacunación ) * Estrategia I ( vacunación universal ) * * relación C/E Das A. Hepatology ‘99

VACUNACIÓN UNIVERSAL EN LA ADOLESCENCIA EN CATALUÑA Característica de la vacuna Epidemiología de la infección Costo- beneficio de la inmunización Factibilidad del Programa Nivel de aceptación de la población Viral Hepatitis, Dic.’99

VACUNACIÓN UNIVERSAL EN CATALUÑA La decisión se fundamentó en : El impacto limitado de la vacunación de grupos de riesgo La vacunación masiva posibilita la potencial eliminación de la enfermedad El impacto del programa en adolescentes tiene un efecto inmediato La posibilidad de combinación de vacunas

EXPERIENCIA EN ISRAEL ( AREA DE INTERMEDIA ENDEMICIDAD) Inmunización universal al año de vida Programa leve o moderada Costo de la enfermedad HAV - leve o moderada: 106 U$S - fulminante - fulminante: U$S Dos dosis de vacuna: U$S Costos en el ‘97: 4.75 U$S Ginsberg G y col. JHepatol ’00

INMUNOPROFILAXIS HAV

EL FUTURO DE LA VACUNACIÓN PARA HAV Vacunación rutinaria en la infancia Vacunación para control de brotes en comunidades con tasa de infección intermedia Vacunación en viajeros Vacunación de los grupos especiales Utilización de las vacunas combinadas Viral Hepatitis,’97

LA INMUNIZACIÓN SIGUE SIENDO EL ÚNICO AVANCE MÉDICO AL ALCANCE DE LA INMENSA MAYORÍA Estado Mundial de la Infancia ‘95 UNICEF