“Estabilidad hemodinámica con el uso de Sufentanilo/Propofol VS Fentanilo/Propofol posterior al neumoperitoneo durante colecistectomía laparoscópica bajo Anestesia Total Intravenosa en el CEMEV” Autor Dra. Itsmari Suárez Ocampo Residente de 2do año de Anestesiología Tutor: Dr. Miguel Castro Ramirez Dr. Fernando Guerrero Morales Médicos adscritos al Servicio de Anestesiología Asesor: Dr. Angel Alberto Casillas Cruz Médico adscrito al servicio de Cirugía General y Maestro en Investigación

INTRODUCCIÓN Disminuye el dolor postoperatorio Facilita la movilización temprana Reduce el tiempo de hospitalización La cirugía laparoscópica es la primera elección para el tratamiento de la patología vesicular La técnica anestésica más aceptada para este procedimiento es la anestesia general

INTRODUCCIÓN Elevación de la PAM inicial Los cambios hemodinámicos que se observan durante la cirugía laparoscópica Determinados por: Cambios de posición Efecto mecánico que ejerce la compresión del CO2 dentro de la cavidad peritoneal Elevación de la PAM inicial Aumento de la resistencia vascular sistémica y pulmonar. Disminución del gasto cardiaco (proporcional al incremento de la presión intraabdominal)

ANTECEDENTES Una estrategia habitualmente usada para disminuir estas respuestas es la adición de opioides durante la anestesia balanceada. Así también la Anestesia Total Intravenosa (TIVA), constituye una alternativa excelente para el manejo de estos pacientes.

ANTECEDENTES En el Centro de Especialidades Médicas del Estado de Veracruz (CEMEV), se realizan aproximadamente 435 colecistectomías laparoscópicas por año, en su gran mayoría manejadas bajo anestesia general balanceada, sin existir experiencia suficiente con el manejo de TIVA.

ANTECEDENTES De los opioides disponibles, el fentanilo es el más utilizado, sin embargo, en nuestro arsenal contamos también con un opioide más potente, el sufentanilo, el cual, por su perfil farmacocinético, permite inducciones en condiciones excelentes y tiene efecto en el control del dolor post operatorio.

ANTECEDENTES Palomba y cols, en el año 1994 realizaron un estudio comparando la anestesia general balanceada y la anestesia total intravenosa. Demostraron la eficacia y seguridad de ambas, pero se observó que la TIVA permitió un despertar más rápido y confortable, con corto tiempo de recuperación de la consciencia. Esto, junto con la reducción de drogas analgésicas en el período postoperatorio y la falta de contaminación del aire, parece sugerir que la TIVA es preferida para la cirugía laparoscópica.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ¿Cuál de las dos combinaciones de medicamentos, fentanilo más propofol, o sufentanilo más propofol infundidos en anestesia total intravenosa, en colecistectomías laparoscópicas, ofrece mayor estabilidad hemodinámica posterior al neumoperitoneo?.

JUSTIFICACIÓN La colecistectomía laparoscópica es una de las cirugías mas frecuentes en nuestro hospital. Aunque la anestesia general balanceada es el estándar de manejo, la TIVA (propofol más opioides), es una técnica que ofrece condiciones predecibles para el manejo de los cambios hemodinámicos que se presentan durante el neumoperitoneo.

JUSTIFICACIÓN El perfil farmacocinético del sufentanilo, en comparación con el fentanilo, ofrece ventajas durante la analgesia quirúrgica y pueden prolongarse en el postoperatorio. El presente estudio pretende demostrar los efectos benéficos del sufentanilo comparados con fentanilo en este tipo de cirugías y de esta manera brindar una mayor seguridad al paciente sometido a cirugía laparoscópica

OBJETIVO GENERAL Comparar el comportamiento hemodinámico posterior al neumoperitoneo, con el uso de propofol más sufentanilo contra propofol más fentanilo en TIVA en pacientes sometidos a colecistectomías laparoscópicas

HIPÓTESIS Los cambios hemodinámicos secundarios al neumoperitoneo son menores con el uso de sufentanilo-propofol, comparados con fentanilo-propofol, en pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica.

METODOLOGÍA Criterios de inclusión Tipo de diseño o estudio Edades entre 18 a 65 años Género indistinto Estado físico de ASA I y II Pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica electiva Pacientes manejados con TIVA Pacientes que acepten participar en el estudio y firmen el consentimiento informado Tipo de diseño o estudio Ensayo clínico controlado, prospectivo, comparativo, longitudinal, experimental, ciego.

METODOLOGÍA Criterios de exclusión Pacientes hipertensos o con ritmo cardiaco diferente al sinusal en el ECG preoperatorio. Cardiopatía de base Utilización betabloqueadores IMC > 35

METODOLOGÍA Criterios de eliminación Pacientes manejados con algún agente inhalado durante la cirugía Conversión de Colecistectomía laparoscópica a colecistectomía convencional. Ubicación espacio-temporal Centro de Especialidades Médicas “Dr. Rafael Lucio”, Salas de operaciones. Enero – Abril 2014

METODOLOGÍA Sufentanil -0.0002 mcg/ml Fentanil -0.006 mcg/ml Propofol -6 mcg/ml Tamaño de la muestra: 25 por cada grupo Mantenimiento: D. Inf= Cp(mcg/ml) x Cl (ml/kg/min) Inducción: Cp (mcg/ml) x VD (ml/kg) Monitorización tipo 2 y registro SV en 5 momentos específicos Asignación aleatoria Grupo 1 fentanilo, Grupo 2 sufentanilo Consentimiento informado

ÉTICA Ley General de Salud Reglamento de la Ley General de Salud en materia de investigación Investigación nivel II Riesgo mínimo

CONSENTIMIENTO INFORMADO NOMBRE DEL PACIENTE______________________________________________________ Expediente __________________ de ________ años de edad, con domicilio en: ___________________________________________________________________________ Nombre del representante legal, familiar o allegado______________________________ de ______años de edad, con domicilio en:__________________________________________________________________________ En calidad de _____________________________________________________________________________

DECLARO Que el doctor ___________________________________ me ha explicado que el tipo de anestesia indicada para mi operación, será la general, es decir, dormirme por completo y será totalmente en la vena. El medicamento que me va a mantener dormido se llama propofol y el que me va a quitar el dolor se llama fentanilo o sufentanilo, según el que me toque. De estar de acuerdo, formaré parte de un estudio llamado: “Cambios hemodinámicos con el uso de Sufentanilo/Propofol vs Fentanilo/Propofol posterior al neumoperitoneo durante colecistectomía laparoscópica bajo Anestesia Intravenosa Total en el CEMEV”. Durante este procedimiento, incluso por mi estado de salud, se pueden presentar complicaciones, estas pueden no ser muy graves en la mayoría de las veces pero existe la mínima probabilidad de que pudieran ser tan graves, como la muerte. Entre las complicaciones que pueden surgir se encuentran: que se me suba o se me baje la presión, que los latidos de mi corazón disminuyan o aumenten, que me de alergia además de nausea y vómito después de la cirugía.  

___________________________ __________________________ Por lo que he comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y que el médico que me ha atendido realizó todas las observaciones y me aclaró todas las dudas que le he planteado; comprendo que en cualquier momento y sin dar ninguna explicación, puedo negarme a participar. Por ello manifiesto que estoy satisfecho(a) con la información recibida y que comprendo los riesgos del procedimiento. Xalapa, Veracruz a los ________ días del mes de ________________ del año 200. ___________________________ __________________________ Nombre y firma del Médico Nombre y firma del paciente ___________________________ ___________________________ Nombre y firma del Testigo Nombre y firma del Testigo Dra. Itsmari Suarez Ocampo, Residente de anestesiología CEMEV, Xalapa, Ver. Cel (044) 22 81 08 44 31 Dr. Miguel Castro Ramírez Médico Adscrito del Servicio de Anestesiología CEMEV cel (044) 2288242991