Experiencias Cooperativas en Salud “La cumbre mundial del desarrollo social que tuvo lugar en Copenhague en 1995 resaltó la importancia de las Cooperativas en una visión del desarrollo centrada en la gente”. José A. Campo – ACI Cartagena 2005 “Las cooperativas de salud están en 50 países y más de 100 millones de hogares en el mundo”. ONU 1997

Temario Visión Panorámica del Grupo Empresarial Coomeva Grupo Salud - Coomeva Modelos de Gestión Cooperativa en Salud Modelos de atención en Salud

I. Visión Panorámica del Grupo Empresarial Coomeva Coomeva es Una organización cooperativa de profesionales y sus familias que se asocian para satisfacer necesidades comunes, mediante la producción y obtención de bienes y servicios y la generación de oportunidades para su desarrollo. Miembro de la Alianza Cooperativa Internacional, ACI, que reúne a más de 230 organizaciones en 100 países, las cuales cuentan con alrededor de 730 millones de cooperados. Existe: ONU IHCO (International Health Cooperative Organization) Miembro de la Confederación Colombiana de Cooperativas, máximo organismo del cooperativismo colombiano.

Nuestra Gran Estrategia I. Visión Panorámica del Grupo Empresarial Coomeva Nuestra Gran Estrategia Creación de valor para el asociado

Outsourcing Empresas del Grupo Servicios: Servicios: - Seguros Coomeva Outsourcing Empresas del Grupo Servicios: Servicios: - Seguros - Financieros - Salud - Salud - Convenios - Recreación - Vivienda Previsión, Asistencia y Solidaridad - Recreación

¡Coomeva, nos facilita la vida! I. Visión Panorámica del Grupo Empresarial Coomeva Nuestra Propuesta de Valor ¡Coomeva, nos facilita la vida!

I. Visión Panorámica del Grupo Empresarial Coomeva Cifras Relevantes 184.087 Asociados Un grupo empresarial destacado en Colombia. EPS: Puesto 29 en Colombia* 18% del mercado POS en Colombia. Coomeva: Puesto 242 en Colombia* 25 % del mercado de MP en Colombia. Ingresos 2007 1.9 billones y activos por 2.1 billones. 18 empresas: Solidaridad y Seguros, Financiera, Salud y Recreación. 6.000 empleos directos – 30.000 indirectos. 1ª Cooperativa en Colombia y 3ª en Latinoamérica (DRGV). Generación de caja por $3.5 billones y liquidez por $350.000 millones. Cartera por $1. 1 billones. Salud: Atención por EPS al 6.2% de la población colombiana. 25% de la población de medicina prepagada en el país. * (Revista Cambio, mayo de 2006)

I. Visión Panorámica del Grupo Empresarial Coomeva Coomeva y sus Empresas

Organización Empresarial I. Visión Panorámica del Grupo Empresarial Coomeva Organización Empresarial Asociados Educación Cooperativa Salud Recreación Desarrollo Empresarial Previsión Asistencia y Solidaridad Financiero Unidades de Servicios

I. Visión Panorámica del Grupo Empresarial Coomeva Participación en Ingresos de las Empresas del Salud en el GEC GEC: Grupo Empresarial Coomeva Datos Basados en el presupuesto 2007

Estructura de Inversiones en Salud I. Visión Panorámica del Grupo Empresarial Coomeva Estructura de Inversiones en Salud Coomeva 94.88% 90.59% 4.13% 25% Coomeva EPS Coomeva Medicina Prepagada Hospital En casa Clínica Farallones Capital Social $ 24.605 MM $ 12.404 MM $ 828 MM $ 14.139 MM

Fijos, CxC, Valorizaciones COOMEVA Activos: $1.592.310 Fijos, CxC, Valorizaciones $108.295 EMPRESAS $63.548 PORTAFOLIO $351.130 CARTERA $1.045.229 Salud $57.664 Recreación $16.913 Otros $13.079 Datos Contables a Abril de 2007 – no se incluyen provisiones empresariales Cifras en millones de $ Las inversiones en Ahorro y Crédito / Solidaridad y Seguros se incluyen en cartera y portafolio.

Conformación de Nuestra Organización empresarial I. Visión Panorámica del Grupo Empresarial Coomeva Conformación de Nuestra Organización empresarial Corporativo Financiero Previsión Salud Recreación 6 Unidades de Negocio 12 Empresas Coomeva Cooperativa Los Olivos Sercofun Coomeva Servicios Administrativos Fundación Coomeva Ahorro y Crédito Solidaridad y Seguros Educación Gestión de Asociados Tecnología Informática Coomeva EPS Coomeva Medicina Prepagada Clínica Farallones Hospital en Casa Atención Hospitalaria Domiciliaria CEM, Coomeva Emergencia Médica Coomeva Recreación y Cultura Club Campestre Los Andes Turismo Coomeva 26% del mercado de MP, 17% del mercado de EPS, Sexto lugar en Servicios Exequiales por ingresos.

I. Visión Panorámica del Grupo Empresarial Coomeva Esquema de Gobierno Asociados Asamblea de Delegados Junta de Vigilancia Consejo de Administración Gerencia General Corporativa Empresa I Empresa II Coomeva Revisoria Fiscal

I. Visión Panorámica del Grupo Empresarial Coomeva “ Las cooperativas buscan en esencia hacer que cada individuo sea dueño de su propio destino ” Dr. Jose María Larrañaga Miembro del Complejo Cooperativo Mondragón Misión Contribuir al desarrollo integral del asociado y su familia, al fortalecimiento del Sector Solidario y a la construcción de capital social en Colombia. Visión 2010 Coomeva, modelo empresarial exitoso, reconocido como fuente de solución a las necesidades y expectativas del profesional colombiano y su familia y por el ejercicio pleno de la solidaridad y los principios cooperativos.

I. Visión Panorámica del Grupo Empresarial Coomeva Valores

Cifras Corporativas I. Visión Panorámica del Grupo Empresarial Coomeva (Evolución de la base social 2004 acumulado Abril de 2007) Unidad 2004 2005 2006 Abril 2007 Coomeva Coomeva EPS Coomeva Medicina Prepagada* Turismo Coomeva Los Olivos Sercofun Coomeva Recreación y Cultura No. asociados No. afiliados No. usuarios No. pasajeros movilizados No. participantes en eventos 173.619 2.065.023 201.106 34.205 60.485 501.222 169.377 2.390.143 257.348 34.485 60.068 607.217 179.044 2.624.075 260.780 32.336 79.215 743.467 183.848 2.685.144 268.693 10.496 80.169 220.246 *Incluye Medicina Integral, Salud Oral y Cem. Regresar

II. Grupo Salud - Coomeva

II. Grupo Salud - Coomeva Reseña Histórica de Salud 1964: 27 médicos fundan el 4 de marzo la Cooperativa Médica del Valle, Coomeva. Se crea Medicina Prepagada , primera experiencia en Colombia Se crea el Servicio de Salud Oral Con la entrada en vigencia de la nueva Ley 100 de 1993 de Seguridad Social, Coomeva crea su Entidad Promotora de Salud, Coomeva EPS. Coomeva se vincula al esfuerzo de 150 asociados, profesionales de la salud y se construye e inaugura la Clínica Farallones en Cali. Hospital en Casa Se crea Coomeva Emergencias Médicas, CEM (Servicio de Ambulancia). 1973: 1986: 1995: 1997: 1997: 1998:

II. Grupo Salud - Coomeva Cifras Corporativas (Diciembre 2006) EPS MEDICINA PREPAGADA CEM HOSPITAL EN CASA CLINICA FARALLONES * Participación Sector 17,89%  27% 13,2% N.A.  UCI Adultos 12,1% UCI Pediátrica 12.1% UCI Neonatal 8.6%  No. Usuarios 2.612.276 205.493 54.767 360 pacientes/mes 4.505 Atendidos  Cobertura 1.036 Municipios  30 Ciudades Cali, Medellín, Bogotá Cali, Medellín, Palmira Valle del Cauca  Ingresos Año 2007 (cifras en millones) 1.139.937 299.058 10.547 4 15.997  Empleo Directo 763 774  17 20  195  4.011 Indirecto 6.333 172 160  100  * Cali Regresar

III. Modelo de Gestión Cooperativo en Salud Objetivo fundamental del Modelo: Ley 100/93 “Garantizar los derechos irrenunciables de la persona y la comunidad para obtener la calidad de vida acorde con la dignidad humana, mediante la protección de las contingencias que la afecten”. Ley 100, Art. 2o. Principios. “El servicio público esencial de seguridad social se prestará con sujeción a los principios de eficiencia, universalidad, solidaridad, integralidad, unidad y participación”.

III. Modelo de Gestión Cooperativo en Salud Ley 100 de 1993: Se ha dicho que es una de las mas avanzadas del mundo porque involucra los conceptos de Mutualidad y Solidaridad Mutualidad El concepto de seguro es esencialmente mutual: Se asumen los riesgos individuales de forma conjunta, y se hacen contribuciones de forma equitativa Solidaridad Unirnos para crecer juntos Interés por los demás Los aportes son según la capacidad 12,5% más 1% de solidaridad destinado al Régimen Subsidiado. Con un reconocimiento unificado por la UPC.

El Cooperativismo una gran alternativa para la Salud III. Modelo de Gestión Cooperativo en Salud El Cooperativismo una gran alternativa para la Salud “El Cooperativismo se centra en las personas y su bienestar como objetivo superior eso lo hace una gran alternativa para desarrollar modelos de atención en salud” A. Gonzalez

Cobertura antes y después de la Ley 100 III. Modelo de Gestión Cooperativo en Salud Cobertura antes y después de la Ley 100 1.000.000 40.000.000 16.033.708 30.000.000 Población 20.000.000 20.323.000 10.000.000 5.959.771 - Cobertura Antes Cobertura Actual 1.993 2.007 Subsidiado Contributivo Regímenes Especiales La cobertura en salud llega a más del 80% de los colombianos. Rev. Dinero No. 278 – Mayo 25 de 2007

Producto Interno Bruto Datos. Rev. Dinero No. 278 – Mayo 25 de 2007 III. Modelo de Gestión Cooperativo en Salud Salud en Cifras Producto Interno Bruto 7,70% 6,20% 10,0% $ 7.2 Billones U.S $ 236 5,0% $ 6.2 Billones U.S $ 122 0,0% 1993 2006 Datos. Rev. Dinero No. 278 – Mayo 25 de 2007

Representación del Sector Cooperativo en Salud III. Modelo de Gestión Cooperativo en Salud Representación del Sector Cooperativo en Salud En Colombia el sector cooperativo es el principal actor del SGSSS, al atender el 19% de la población colombiana a través del Régimen Contributivo y cubre el 43 % de la población POS. 4.403.872 9.305.791 27% 57% 2.637.824 16% Saludcoop Cruz Blanca Cafesalud Fuente: Informe Fosyga Coomeva Otras

Modelo de las Empresas de Salud III. Modelo de Gestión Cooperativo en Salud Modelo de las Empresas de Salud Usuarios Prestadores Asegurador Estado Ej.: Group Health Cooperative Seattle (GHCS:HMO) HIP - New York Alternativas infinitas: Usuario – Prestador Usuario – Asegurador Prestador – Asegurador Usuario – Prestador – Asegurador Combinaciones con el Estado Ej.: Coomeva - Colombia Saludcoop - Colombia Ej.: Unimed Brasil Coopesalud – Costa Rica Fundación Espriu - España

III. Modelo de Gestión Cooperativo en Salud Papel del Estado (Ley 100. Art. 154) El Estado intervendrá en el Servicio Público de Seguridad Social en Salud, buscando el logro de los siguientes fines: Garantizar la observancia de los principios consagrados en la Constitución y en los Artículos 2 y 153 de esta Ley. Asegurar el carácter obligatorio de la Seguridad Social en Salud. Dirección, coordinación, vigilancia y control de la Seguridad Social en Salud. Ampliación progresiva de la cobertura de la Seguridad Social en Salud . ARTÍCULO 2o. PRINCIPIOS. El servicio público esencial de seguridad social se prestará con sujeción a los principios de eficiencia, universalidad, solidaridad, integralidad, unidad y participación.

III. Modelo de Gestión Cooperativo en Salud Papel del Asegurador Afiliación. Registro de los afiliados. Recaudo y giro. Organizar y garantizar el Modelo de Atención. Papel del Prestador Prestar los servicios en su nivel de atención correspondiente. Calidad y eficiencia

Dilema de la Integración III. Modelo de Gestión Cooperativo en Salud Dilema de la Integración Integración Vertical: La evolución de los aseguradores y sus relaciones verticales con la prestación, permitieron que estas dos funciones, que en un principio eran integradas, se separaran. Integración Horizontal: La evolución y las características de aseguramiento (mutualidad) hace que se requiera de grandes volúmenes Ramón Abel Castaño

Dilema de la Ganancia Económica en la Salud III. Modelo de Gestión Cooperativo en Salud Dilema de la Ganancia Económica en la Salud Estado (Cobertura) Inversionistas ( $ ) Financiamiento Usuarios Proveedores (Trabajo / $ ) Empleados (Trabajo) “La cooperativas son empresas y no tiene sentido negar el concepto de utilidades”. “El NO ánimo de lucro es una gran limitación al desarrollo de las cooperativas”.

Propósito Cooperativo III. Modelo de Gestión Cooperativo en Salud Propósito Cooperativo “… en la empresa cooperativa, donde el objeto directamente perseguido es el SERVICIO (sic) que esperan de ella los usuarios que, habiéndola creado con sus propios esfuerzos y riesgos, le han asignado el objeto particular que corresponde a sus necesidades”. (Fauquet, 1942)

Modelos Cooperativo de Salud III. Modelo de Gestión Cooperativo en Salud Modelos Cooperativo de Salud Conceptos Básicos de la Gestión   Modelos Puros Modelos Mixtos (Asegurador) Variables Usuario (Cooperativa) Prestador Cooperativa 2º. Grado Inversión de la Cooperativa Prestadores y Usuarios Inversionistas y Prestadores Inversionista / Prestador / Usuario Coomeva Objetivo principal Servicio Trabajo Rentabilidad Trabajo / Servicio Rentabilidad / Trabajo Servicio / Trabajo / Rentabilidad Control costo Alta Media Baja Calidad y eficiencia Complejidad Gobierno Corporativo Bajo Alto Regresar

IV. Modelos de Atención en Salud EPS MEDICINA PREPAGADA CEM CUIDADO EN CASA CLINICA FARALLONES IV Nivel UPREC P y P Evento Paquetes integrales III Nivel II Nivel Capitación I Nivel UBA Propias y Contratistas UPP Urgencia  

Bibliografía Ramón Abel Castaño Yepes Análisis de las Relaciones Verticales Armando González Materón “Cooperativismo en Salud” Revista Coomeva No. 69, Marzo de 2007 James Peter Warbasse un Apóstol de la Cooperación La Salud de las Personas Cooperative Enterprise in the Health and Social Care Sector ONU, 1997

Gerente General Corporativo “Los valores cooperativos: Un activo competitivo en una economía globalizada”. Lema Asamblea ACI – Cartagena 2005 Alfredo Arana Velasco Gerente General Corporativo alfredo_arana@coomeva.com

Programa y Modelo de Atención en Salud IV. Modelos de Atención en Salud Programa y Modelo de Atención en Salud Coomeva EPS, adelanta la implementación de un nuevo Modelo de Atención en Salud, cuyo objetivo es optimizar los recursos disponibles (eficiencia) para producir el máximo nivel posible de salud y de satisfacción del afiliado. El Modelo parte de la definición de los grupos de riesgo: Grupos de Riesgo Afiliados con riesgos específicos de base (gestantes, hipertensos, diabéticos) Afiliados con patologías de alto costo no crónicas Afiliados sin riesgos de base – consulta eventual por eventos discretos Población que no consulta Unidad de Prevención Clínica: para los no controlados o con lesión de órgano blanco Médicos Generales: Para atención de eventos discretos Unidad de Atención Básica (UBA): para los de bajo riesgo Gerenciamiento de la Enfermedad Gerenciamiento del Caso: Manejo del caso durante la fase aguda y post-aguda temprana, luego remite a nivel básico para seguimiento a largo plazo. Eventos Discretos Puros: Modelo reactivo, no proactivo. Soluciones integrales en el mínimo posible de contactos Eventos Discretos – Integración Clínica: Integración desde el nivel básico Acciones de PyP de Ley y otras costo-efectivas

Modelo de Atención Coomeva Medicina Prepagada IV. Modelos de Atención en Salud Modelo de Atención Coomeva Medicina Prepagada SISTEMA DE GARANTIA DE LA CALIDAD COOMEVA MEDICINA PREPAGADA PROVEEDOR (Medicamentos, Insumos y Equipos Médicos) Acuerdos Aseguramiento Proveedores Auditoria del Servicio GESTION DE LOS RIESGOS PRESTADOR NIVEL I AL IV UPP Programas para REB y 412 . Gerenciamiento de la Enfermedad y Caso (ACNC) Vacunación Pautas de manejo de la Enfermedad y el Riesgo Prestación de Eventos No Crónicos USUARIO Incentivos COMITES DE GESTION COMPARTIDA Adscripción Negociaciones y Pagos Administración de la Red Afiliaciones y Novedades; autorizaciones y Medición de Satisfacción PQR SERVICIO Libre Elección CONFIANZA OPORTUNIDAD ACCESIBILIDAD CONTINUIDAD SEGURIDAD

IV. Modelos de Atención en Salud Tipo de Atención Emergencias (máximo 12 minutos) Es toda situación de riesgo inminente que pone en peligro la vida o una extremidad del cuerpo y requiere una atención inmediata. Urgencias (máximo 30 minutos) Es toda situación de riesgo la cual se debe atender de manera oportuna porque eventualmente podría convertirse en una emergencia. Consulta Médica Domiciliaria (máximo 80 minutos) Situación que altera el estado de salud, pero no pone en riesgo la vida.

IV. Modelos de Atención en Salud Tipo de Atención Área Protegida Servicio de Atención Médica Prehospitalaria, que se presta a las empresas o instituciones, donde se atiende cualquier tipo de urgencia y emergencia que se le presente a una persona que se encuentre dentro del área delimitada. Es un servicio complementario a la ARP o EPS. Auto Protegido Servicio de Atención Médica Prehospitalaria, que se presta a los vehículos de usuarios afiliados a CEM, donde se atiende cualquier tipo de urgencia y emergencia que se presente a los tripulantes en caso de accidente de tránsito, cumpliendo con los tiempos de respuesta. Es un servicio complementario al SOAT.

IV. Modelos de Atención en Salud Portafolio de Servicios Actividades de Enfermería Cuidados Básicos de Enfermería Fototerapia Seguimiento Post Quirúrgico Colocación de Enemas Cuidado y Retiro de Catéter Peridural Glucometría Paso o Cambio de Sonda Nasogástrica y/o Vesical y/o Soporte Ventilatorio Administración de Medicamentos Curaciones Seguimiento Post Quirúrgicos Manejo de Pacientes Crónicos y/o Terminales

IV. Modelos de Atención en Salud Portafolio de Servicios Actividades de Terapias Domiciliarias Terapia física Terapia ocupacional Terapia respiratoria Terapia de psicología Nebulización Terapia de nutrición Terapia de lenguaje y/o deglución

IV. Modelos de Atención en Salud Portafolio de Servicios Actividades de Medicina General Consulta Medica Domiciliaria Suministro de Oxigeno Medicinal Alquiler de Equipos Hospitalarios Suministro de Medicamentos e Insumos Hospitalarios