DANNY ALEXANDER MORÁN SOLANO Parto Prematuro DANNY ALEXANDER MORÁN SOLANO MEDICO GINECO-OBSTETRA ASITENTE EN HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO POSTGRADO DE GINECOLOGÍA UROLÓGICA Y CIRUGÍA DE PISO PÉLVICO HOSPITAL SAN JOSE- BOGOTÁ ENTRENAMIENTO CIRUGIA DE PISO PELVICO HOSPITAL SANTO TOMAS- PANAMÁ

Generalidades

El parto prematuro es una entidad que complica el 10% de los embarazos únicos, y la principal causa de morbilidad y mortalidad perinatal, llegando a producir el 75% de muertes neonatales no relacionadas con malformaciones congénitas. Ha mejorado la tasa de supervivencia de los neonatos pretérmino, pero no la incidencia de partos prematuros.

Enfermedades relacionadas con la prematuridad: Sindrome de distrés respiratorio (SDR) Hemorragia intraventricular (HIV) Displasia broncopulmonar (DBP) Persistencia del Ductus arterioso (PDA) Enterocolitis necrotizante (ENC) Sepsis Apnea Retinopatía del prematuro. Morbilidad a largo plazo: (alteraciones del desarrollo neurológico): Retardo mental Parálisis cerebral Trastornos convulsivos Ceguera Sordera.

PARTO PREMATURO 70% 30% Se produce tras: APP RPM de pretérmino Corioamnionitis tras RPM Incompetencia cervical PP ESPONTÁNEO PARTO PREMATURO Trastornos hipertensivos Diabetes Mellitus Placenta previa DPP RCIU 30% PP INDUCIDO

Diagnóstico

Diagnóstico La frecuencia de contracciones uterinas, varía considerablemente en la gestación normal, según : EG Hora del día Actividad materna.

Amenaza de parto prematuro: Presencia de serie de síntomas que sin tratamiento o cuando este fracase podría conducir a parto prematuro. Presenta cambios cervicales. La sintomatología es inespecífica: Presión pélvica Leucorrea vaginal aumentada Lumbalgia Cólico Contraccíones indoloras o pocos dolorosas (difícil distinguir Braxton Hicks). Los síntomas no son igual que una mujer en parto de feto a término. Alta prevalencia de estos síntomas en mujeres sanas. El síntoma más importante CU persistente y regulares.

Trabajo prematuro del parto (criterios tradicionales): Contracciones uterinas : 4/20´ o 8/60´ y Modificaciones cervicales: D≥2cm y/o B≥80%

FALSA AMENAZA DE PARTO PREMATURO: Sobre Dx Hospitalizaciones innecesarias Costos: fcos, reposo AMENAZA DE PARTO PREMATURO CLÍNICA (BAJA S) TRABAJO DE PARTO PREMATURO MEJORA Dx: Cervicometría Fibronectina fetal

Distinguir : APP verdadero ( DU y cambios cervicales) Trabajo falso de parto prematuro. Dificultad para realizar diagnóstico y distinguir ambos grupos solo con clínica. (baja Sensibilidad solo con cliínica) Se necesita pruebas para realizar diferenciar estos grupos.

D ≥ 3 cm y/o B ≥ 80%, la reproducibilidad de la exploración física es alta y la predicción de parto prematuro (24h – 7días) es alta. D<2cm y/o B < 80%, se debe mejorar la exactitud diagnóstica: cervicometría y/o fibronectina fetal.

Tratamiento

RIESGOS MATERNO FETALES DE CONTINUAR EL EMBARAZO RIESGOS FETALES DE TERMINAR EL EMBARAZO

TOCOLÍTICOS. CORTICOIDES. NEUROPROTECTOR FETAL. ANTIBIOTICO PROFILAXIS EGB. OTRAS MEDIDAS GENERALES.

TOCOLÍTICOS OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO TOCOLÍTICO: Poder completar el ciclo de corticoides. Poder trasladar a la paciente a un centro de referencia GRADO DE RECOMENDACIÓN: A

El uso de tocolíticos se asocia a una prolongación del embarazo de hasta 7 días. (NE: I-B) El uso de tocolíticos no ha tenido un claro efecto en la reducción de la tasas de prematuridad. (NE: I-B) RCOG Green-top Guideline No.1b. Tocolysis for women in preterm labour.2011. Gyetvai K, Hannah ME, Hodnett ED, Ohlsson A. Tocolytics for preterm labor : a sistematic review. Obstet Gynecol .1999 Nov ; 94 (5 Pt 2): 869-77. 32, 33.

El uso de tocolíticos no se asocia a una reducción de la morbimortalidad perinatal. Los más beneficiados por los tocolíticos: trabajo de parto de embarazo muy prematuro, necesitan referirla a un centro neonatal, no han culminado su ciclo de corticoides.

Fármacos tocolíticos: Bloqueadores de canales de calcio Beta-2 agonistas. Antagonista de los receptores de oxitocina Inhibidor de la ciclooxigenasa Ya no se considera a sulfato de magnesio como un fármaco para uso tocolítico : NE Ib-A.

Bloqueadores de canal de calcio Nifedipino, nicardipino. Nifedipino < efecto en sistema de conducción cardiaca. (> efecto músculo uterino) Mecanismo de acción: cierran canales de Ca transmembrana impidiendo la entrada de Ca al citoplasma, disminuyendo la contractibilidad.

La vía SL, absorción más rápida y errática  contraindicada Buena absorción VO. La vía SL, absorción más rápida y errática  contraindicada No se recomienda la vía SL en pacientes obstétricas ni con patología médica por producir hipotensión profunda e isquemia miocárdica. Grossman E, Messerli FH, Grodzicki T, Kowey P (1996). "Should a moratorium be placed on sublingual nifedipine capsules given for hypertensive emergencies and pseudoemergencies?". JAMA 276 (16): 1328–31

Bloqueadores de canal de calcio Esquemas: Do inicial: 10 mg VO c/15-20´ hasta 40mg/1ra hora. luego: 20mg c/6-8h. Dosis máxima: 120 mg/día. RAMS: Cefalea, enrojecimiento facial, Náuseas-vómitos, Hipotensión palpitaciones, sofocos, vértigos. Contraindicaciones: Cardiopatía materna Disfunción hepática. Hipotensión. Precauciones: Mayor riesgo de edema pulmonar si se emplea en diabéticos o gemelares.  Nifedipino ha demostrado detener las contracciones > 48h, por lo que se le considera un buen tocolítico: NE: Ib-A

Bloqueadores de canal de calcio y bienestar fetal Inicialmente estudios en animales demostraron que la hipoperfusión uteroplacentaria debido a hipotensión por nifedipino producía hipoxemia fetal, sin embargo gran número de estudios en fetos no lo han demostrado así como estudios con eco doppler no han demostrado efectos clínicos valorables Childress CH, Katz VL: Nifedipine and its indications in obstetrics and gynecology. Obstet Gynecol 83:616, 1994 Papatsonis DN, Van Geijn HP, Ader HJ, et al: Nifedipine and ritodrine in the management of preterm labor: A randomized multicenter trial. Obstet Gynecol 90:230, 1997

Bloqueadores de canal de calcio Combinación nifedipino + sulfato Mg: precausión : nifedipino acentúa el efecto bloqueador neuromuscular del Sulfato Mg.  Riesgo teórico no reflejado en la práctica clínica. Kurtzman JL, Thorp JM Jr, Spielman FJ, et al: Do nifedipine and verapamil potentiate the cardiac toxicity of magnesium sulfate? Am J Perinatol 10:450, 1993 . Ben-Ami M, Giladi Y, Shalev E: The combination of magnesium sulphate and nifedipine: A cause of neuromuscular blockade. Br J Obstet Gynaecol 101:262, 1994 [PMID: 8193107]

Antagonista de la oxitocina

Antagonista de la oxitocina (Atosiban) Nonapéptido análogo de la oxitocina, que actúa como un antagonista competitivo, de los receptores de oxitocina (en útero y mama) y con menor afinidad a los receptores de vasopresina.

Antagonista de la oxitocina (Atosiban) Vía de administración: EV T1/2: 18 min. Escasamente atraviesa BHP Esquema de administración: Dosis ataque: 6.75 mg/1 min, Luego: 300 ug/min x 3h . Luego: 100 ug/min x 24-48h.

Antagonista de la oxitocina (Atosiban) RAMS: (buen perfil de seguridad) Dolor torácico, Taquicardia, cefalea Náuseas-vómitos. Escasos efectos secundarios Ha demostrado demorar el parto > 48h . NE: Ia-A.

β - 2 Agonistas Mecanismo de acción: (+) receptores β 2 adrenérgicos  contractibilidad uterina ( frecuencia e intensidad). Receptores β 2 adrenérgicos : Miometrio Bronquiolos Vasos sanguíneos.

β - 2 Agonistas Agentes mas estudiados: Esquema: Ritodrina 6 ampollas en 500cc SS: Terbutalina do inicial: 10ml/h, se va aumentando Isoxsuprine 5ml/ 10 minutos. Orciprenalina do máx: 40 ml/h. Salbutamol Fenoterol.  Todos derivados de epinefrina  No hay estudios que soporten la efectividad del uno sobre el otro  son comparables.

β - 2 Agonistas RAMS: (cierta acción sobre β-1) Taquicardia materna (75%) Arritmias Hipotensión Depresión del segmento ST Isquemia miocárdica (0.3%) Dolor u opresión torácica. Edema pulmonar (retienen agua y sodio a las 24 – 48h) Muerte Trastornos metabólicos: hiperglicemia, hiperinsulinemia , hipokalemia, cetoacidosis, acidosis láctica. Temblor, cefalea, fiebre, náuseas, alucinaciones, ansiedad

β - 2 Agonistas Contraindicaciones: DM mal controlada Gestaciones múltiples Cardiopatías maternas Enfermedad tiroidea mal controlada Anemia severa Monitorizar: Pulso (<130 ) Balance hídrico PA, FR Electrolitos glicemia Consideraciones: Β miméticos no han demostrado utilidad VO. Su uso ha disminuído por su perfil de seguridad, a favor de otros tocolíticos. Retirado en muchos países. Desventajas: RAMS Fenómeno de desensibilización der receptores (efecto tocolítico transitorio)

β - 2 Agonistas Efectos secundarios fetales: (atraviesan BHP): Efectos parecidos a los maternos. Hiperglicemia, hiperinsulinemia fetal. Hipoglicemia neonatal en caso suceda el parto

Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas Mecanismo: (--) AINES COX I y II Ca intracell Acido PG Unión Gap ÷ miocitos Araquidónico

Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas El más estudiado: Indometacina Esquemas: Dosis inicial: 50-100 mg VO ó vía rectal. Dosis mantenimiento: 25-50mg VO c/6h 100 mg VR c/12h Dosis máx diaria: 200 mg/24h

Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas RAMS: Náuseas, vómitos. Efectos secundarios fetales: Oligohidramnios ( riesgo si tto >72horas) Cierre precoz del Ductus Arterial Hipertensión pulmonar Insuficiencia renal Efectos secundarios en RN (en caso fracase tocólisis): Trastornos hemorrágicos (hemorragia intraventricular) Enterocolitis necrotizante Displasia broncopulmonar Contraindicaciones: Gestación > 32 sem ( riesgo de cierre precoz DA) Úlcera gástrica Asma inducido por fármacos Alteraciones de la coagulación Trombocitopenia Disfunción hepática Disfunción renal. Hipertensión Sospecha de corioamnionitis. Vigilar: ILA diario, si tratamiento > 48h (suspender si ILA<5) IP ductus (suspender si < 2cm/seg)

La indometacina se puede usar como tocolítico antes de la 32 semanas (NE: IIa-B) El cierre del DA es reversible al suspender la droga. El oligohidramnios suele aparecer cuando tto > 72h, secundario a oligoanuria fetal producida por el fármaco.

CORTICOIDES Actúan estimulando la diferenciación celular en las células epiteliales y mesenquimatosas. (pulmones, encéfalo, intestino, páncreas, piel) A nivel pulmonar estimulan la diferenciación celular de las células epiteliales, fibroblastos y estimulan la síntesis y secreción de surfactante en neumocitos tipo II. Ballard PL, Ballard RA. Scientific basis and therapeuctics regimens for use of antenatal glucocorticoids. Am J Obstet Gynecol. 1995 Jul; 173 (1): 254 -62.

CORTICOIDES Efectos maternos : Hiperglicemia (puede descompensar a diabética) Edema agudo de pulmón: cuando reciben simultáneamente beta miméticos o sulfato de magnesio. Susceptibilidad a la infección: disminuye rpta inmunitaria. Aumento de dinámica uterina en embarazos múltiples. Crowley PA. Antenatal corticosteroid therapy: a meta-analysis of the randomized trials, 1972 to 1994. Am J Obstet Gynecol.1995 Jul;173(1):322-35.

CORTICOIDES Efectos fetales : Diferenciación celular Involución del timo Infección fetal Disminución del crecimiento Disminución de la mielinización y desarrollo neurológico Disminución de rpta de las cells T, y de la transferencia de glucosa

CORTICOIDES 1972, Liggins : 1er estudio randomizado, utilidad de la betametasona en la prevención del SDR en RN pretérmino. Mortalidad perinatal 5 veces menor en dicho grupo. Liggins GC, Howie RN. A controlled trial of antepartum glucocorticoid treatment for prevention of the respiratory distress syndrome in premature infants. Pediatrics .1972 Oct ; 50 (4): 515-25.

CORTICOIDES Disminución de: SDR Hemorragia intraventricular Enterocolitis necrotizante Mortalidad neonatal Soporte ventilatoria Ingreso a UCI Sepsis neonatal. Efectivo incluso en mujeres con RPMO. No incrementa riesgo de sepsis, corioamnionitis.

CORTICOIDES Se recomienda el uso de corticoides antenatales a todas las gestantes con riesgo de parto pretérmino entre las 24° - 34⁶ de embarazo. GR: A

Tipo, dosis y vía de administración de corticoide Los tratamientos que han demostrado ser efectivo en la maduración pulmonar: Betametasona 12 mg IM c/24h x 48h (2 dosis) ó Dexametasona 6 mg IM c/12h x 48h (4 dosis)

Corticoides : Betametasona Vs Dexametasona Respecto a dexametasona: Menor hemorragia intraventricular Mayor ingreso a UCI. No diferencias entre betametasona y dexametasona respecto a SDR, muerte perinatal, bajo peso. Dexametasona VO mayor riesgo de sepsis neonatal respecto a IM.

Corticoides : Betametasona Vs Dexametasona Respecto a Betametasona: Menor riesgo de muerte neonatal

 En la actualidad no existe suficiente evidencia como para recomendar un fármaco sobre el otro, por lo que dexametasona y betametasona son adecuadas para la maduración fetal.

Corticoides: ciclo único Vs ciclo múltiples. Se observa beneficio (disminuye: SDR, HIV; mortalidad neonatal) desde antes de las 24h de la primera dosis: Se recomienda corticoides en todos los casos de riesgo de parto pretérmino, excepto el parto es inminente (<1h). NE: Ia-A El máximo beneficio : entre 24 horas hasta los 7 días después de la segunda dosis. Roberts D, Dalziel S Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth . Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3

Corticoides: ciclo único Vs ciclo múltiples. No se observa reducción: SDR, HIV, mortalidad, en neonatos cuyo nacimiento se produjo tras los 7 días de la administración del ciclo de corticoide (efecto se revierte). NE: Ia-A Roberts D, Dalziel S Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth . Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3

 Es necesario repetir la dosis de corticoide si persiste la amenaza de parto prematuro, tras los 7 días del primer ciclo?

Ciclos múltiples: Resultados adversos en animales (crecimiento pulmonar, supresión eje H-h-S mielinización cerebral, retinopatía, bajo peso) Resultados en humanos (estudios observacioneles): MATERNOS: riesgo infección supresión eje H-h-s FETALES: bajo peso , crecimiento cerebral disminuído, supresión eje H-h-s sepsis, enf pulmonar crónica, mortaildad, alteraciones conductuales.

Dosis repetidas de corticoides : Reducción significativa SDR Reducción significativa de morbilidad grave Menor necesidad de ventilación mecánica, necesidad de 02, uso de inotrópicos. No se asocia a disminución del peso según EG. No asociado a complicaciones maternas: corioamnionitis,sepsis A 3 años de seguimiento: No deterioro en desarrollo antropométrico, neurosensitivo, comportamiento

Tras 7 días de un ciclo de corticoide, se recomienda el uso de corticoides de repetición solo si persiste o reaparezca el diagnóstico clínico de APP GR : A No hay estudio de efecto de corticoides en dosis múltiples a largo plazo, por lo que se recomienda prudencia en el uso de ciclos múltiples.

Corticoides: esquema dosis múltiple Se recomienda el esquema de menor dosis probado: una dosis de 12 mg betametasona IM semanal tras ciclo inicial

Corticoide: esquema dosis múltiple Se recomienda no mayor de 6 dosis en total

Corticoides: efecto largo plazo dosis única. Tras dosis única y a 30 años de seguimiento: No problemas cardiovasculares No problemas pulmonares (asma)

Cetoacidosis diabética Sepsis, TBC. Contraindicaciones : Cetoacidosis diabética Sepsis, TBC. Malformación fetal incompatible con la vida Situaciones especiales: Diabetes : se recomienda el uso de corticoides: estricto control metabólico, ajuste dosis de insulina (aumento 30%do). NE: IV-C. No estudio sobre dosis múltiples. Gemelares: se recomienda su uso. No hay estudios grandes. NE: IV-C. RPMO: se beneficia respecto SDR. NE: Ia-A. Dosis múltiples aumenta riesgo de corioamnionitis. RCIU: no es contraindicación. NE: IIb-B. No hay estudios con dosis múltiple. Corioamnionitis: se puede usar, con un rango prudente de 12h con cobertura ATB. No retrasar el parto. No estudios aleatorizados.

Neuroprotector fetal: sulfato de magnesio Diversos metaanálisis, han demostrado que la administración de sulfato de magnesio antes del parto reduce el riesgo de parálisis cerebral en recién nacidos pretérmino

Para reducir el riesgo de parálisis cerebral, ante la sospecha de parto pretérmino inminente, la gestante debe recibir sulfato de magnesio hasta el parto o durante 24 horas (lo que ocurra primero). NE: I-a GR:A

Neuroprotector fetal: dosis sulfato de magnesio Recomiendan 6g dosis de carga, 2g/hora dosis de mantenimiento.

Se debe considerarse desde la viabilidad hasta las 31⁶, edades gestacionales mayores es controversial. NE: IIa-B Suspender tras un periodo de administración de 24h. NE: IIa-B. Retratamiento: en caso reaparezca la APP inminente, si pasó < 6h de suspendido sulfato de magnesio, solo reiniciar con dosis de mantenimiento, si es >6h dar nueva dosis de carga y luego continuar con mantenimiento. NE: IV-C. Se debe considerar que el RN puede presentar hipotonía muscular o apnea por efecto del sulfato de magnesio. En caso de parto pretérmino programado, se recomienda iniciar sulfato de magnesio 4 horas antes. NE: II b-B

ATB Profilaxis para ETB Las infecciones por ETB son frecuentes y peligrosas en RN pretérmino, causando sepsis en las primeras 24h. Las consecuencias de la infección pueden extenderse más allá del periodo neonatal, con pérdidas de audición o visión y retraso mental. Se recomienda realizar um cultivo vagino-rectal, a todas las gestantes com Dx de APP, excepto se hayan tomado hasta um periodo de 5 semanas previas. NE: IIb-B. Se debe iniciar ATB profilaxis en todas las mujeres con trabajo de parto prematuro, solo se suspenderá si se tiene cultivo (-) no > 5 sem de haber realizado. NE: IV-C.

Verani JR, McGee L, Schrag SJ, Division of Bacterial Diseases, National Center for Immunization and Respiratory Diseases, Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention of perinatal group B streptococcal disease--revised guidelines from CDC, 2010. MMWR Recomm Rep. 2010 Nov 19;59(RR-10):1-36.

Prevención de la infección perinatal por estreptococo del grupo B Prevención de la infección perinatal por estreptococo del grupo B. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), Sociedad Española de Neonatología (SEN), Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y MicrobiologíaClínica (SEIMC), Sociedad Española de Quimioterapia (SEQ) y Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC) Recomendaciones españolas revisadas 2012

Reposo absoluto en cama: solo levantarse para ir al baño NO DEMUESTRA SER EFECTIVO PARA PREVENIR PP. RIESGO: PÉRDIDA MASA ÓSEA Y MUSCULAR, TVP. NO SE RECOMIENDA

Existe cierta asociación entre el trabajo físico extenuante,la bipedestación prolongada y el riesgo de parto pretérmino, por lo que debe evitarse. La actividad sexual aumenta la actividad miometrial por lo que debe desaconsejarse tras un episodio de APP. No existe evidencia que manteniendo los tocolíticos, tras haber controlado la APP, sea de utilidad para prolongar la gestación, por lo que no debe ser indicado. NE: Ib-A. Mozurkewich EL, Luke B, Avni M, Wolf FM. Working conditions and adverse pregnancy outcome: a meta-analysis.Obstet Gynecol. 2000 Apr;95(4):623-35 Kavanagh J, Kelly AJ, Thomas J. Sexual intercourse for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(2):CD003093. Review Papatsonis D, Flenady V, Lilev H. Maintenance therapy with oxytocin antagonists for inhibiting preterm birth after threatened preterm labour. Cochrane Database Syst Rev.2009 Jan 21;(1):CD005938.

Hidratación y sedación Hidratación (500 ml LR en 30 min) y sedación ( 8-12 mg de morfina IM): no ha demostrado ser mejor que el reposo en cama. No se recomienda su uso rutinario. Helfgott AW, Willis DC, Blanco JD: Is hydration and sedation beneficial in the treatment of threatened preterm labor? A preliminary report. J Matern Fetal Med 3:37, 42, 1994

GRACIAS