La rosiglitazona mantiene su eficacia más tiempo que las biguanidas o las sulfonilureas AP al día [ ] Kahn SE, Haffner SM, Heise MA, Herman WH, Holman RR, Jones NP et al for the ADOPT Study Group. Glycemic Durability of Rosiglitazone, Metformin, or Glyburide Monotherapy. New Engl J Med 2006; 355:

AP al día [ ] Antecedentes Uno de los problemas del tratamiento de la diabetes es la pérdida progresiva de eficacia de los fármacos empleados, por lo que el mantenimiento de la eficacia a largo plazo de los fármacos es un objetivo deseable. Algunas características de las tiazolidinedionas hacen pensar que preservan la función de la célula β pancreática, por lo que podrían mantener su eficacia durante más tiempo.

AP al día [ ] Objetivos Evaluar la duración del control glicémico en pacientes que recibían monoterapia con: –rosiglitazona, –metformina o –gliburida.

AP al día [ ] Diseño (1) Ensayo clínico (A Diabetes Outcome Progression Trial [ADOPT]). Criterios de inclusión: –personas de años con diabetes mellitus tipo 2 (glicemia basal mg/dL) –diagnosticada en los últimos 3 años y –que no habían recibido tratamiento farmacológico hasta el momento. Fueron distribuidos aleatoriamente y de forma doble ciega a recibir uno de los 3 fármacos en estudio. El objetivo del tratamiento era llegar a una glicemia basal <140 mg/dL.

AP al día [ ] Diseño (2) El periodo de seguimiento fue de 4 años. Criterios de exclusión: –hepatopatía significativa, –insuficiencia renal, –historia de acidosis láctica, –angina inestable o grave, –historia conocida de insuficiencia cardíaca congestiva o –HTA mal controlada. La dosis de los fármacos se titulaban en función del grado de control (glicemia basal >140 mg/dL): –Rosiglitazona: 4 mg/día a 4 mg/12 h., –Metformina: 500 mg/día a 1 g/12 h. y –Gliburida: 2,5 mg/día a 7,5 mg/12 h.

AP al día [ ] Diseño (3) La glicemia se controlaba cada 2 meses inicialmente y cada 3 meses a partir del primer año. Variables de resultado: –Principal. Tiempo hasta el fracaso del tratamiento (glicemia basal >180 mg/dL después de ≥6 semanas de tratamiento a la dosis máxima prevista o tolerada). –Secundarias: tiempo hasta alcanzar una glicemia basal >140 mg/dL después de ≥6 semanas de tratamiento a la dosis máxima prevista o tolerada, HbA1c, peso y medidas de la sensibilidad a la insulina y de función de la célula β.

AP al día [ ] Resultados (1) No hubo diferencias importantes entre los participantes asignados a los 3 grupos: Edad media: 57 años. Un 57% eran varones. Raza blanca: 88%. IMC medio: 32,2. Circunferencia de la cintura: 105,5 cm. Glicemia basal: 151 mg/dL.

AP al día [ ] Resultados (2)

AP al día [ ] Resultados (3) La HbA1c se comportó de forma parecida a la glicemia basal. Al final del tratamiento, más pacientes en el grupo rosiglitazona mostraban una HbA1c <7% que en los otros dos grupos. También fue mejor en el grupo rosiglitazona: –la sensibilidad a la insulina –la función de la célula β.

AP al día [ ] Resultados (4) Las circunferencias de la cintura y la cadera tuvieron una evolución similar al peso. El perfil de efectos adversos de los tres fármacos fue diferente.

AP al día [ ] Resultados (5) Se dieron menos efectos cardiovasculares en el grupo gliburida que en los otros dos (incluyendo la insuficiencia cardiaca). Los efectos adversos gastrointestinales fueron más frecuentes en el grupo metformina. Las hipoglicemias fueron más frecuentes en el grupo gliburida. En el grupo rosiglitazona fueron más frecuentes: –los edemas, –la disminución del hematocrito y –la presencia de hipercolesterolemia que precisó tratamiento farmacológico –las fracturas (en mujeres).

AP al día [ ] Conclusiones La rosiglitazona mantiene su eficacia a largo plazo en un porcentaje mayor de pacientes que la metformina o la gliburida. Pese a ello, los autores concluyen que en el momento de decidir el tratamiento inicial de la diabetes tipo 2 hay que tomar en consideración: –el balance entre los riesgos y beneficios, –el perfil de efectos adversos y –el coste de los fármacos.

AP al día [ ] Comentario (1) La diabetes tipo 2 es una enfermedad progresiva en la que el deterioro progresivo de la célula β conlleva una tendencia a valores progresivamente mayores de glicemia. Este proceso produce la necesidad de ir adaptando el tratamiento con: –dosis progresivamente mayores de los fármacos y –la adición de nuevos fármacos o la sustitución de los utilizados inicialmente. En teoría, los fármacos que aumentan la sensibilidad a la insulina deberían presentar una menor tendencia al fracaso terapéutico al no actuar directamente sobre las células β.

AP al día [ ] Comentario (2) En este estudio se comprueba que la rosiglitazona tiene menos tendencia al fracaso terapéutico que la metformina y ésta menos que la gliburida, lo que parecería confirmar el supuesto anterior. ¿Eso quiere decir que la rosiglitazona debe pasar a ser el tratamiento de primera elección de la diabetes? Al menos por ahora, no. El criterio principal que debe guiar la decisión debe ser la capacidad para prevenir las complicaciones a largo plazo de la diabetes, que está más probada para las biguanidas que para las tiazolidinedionas.

AP al día [ ] Comentario (3) Por otro lado, la teórica ventaja de que la rosiglitazona podría utilizarse como monoterapia para la diabetes durante más tiempo queda neutralizada en parte porque comparativamente elevaba más el colesterol LDL que los otros grupos con lo que aumentaba la necesidad de añadir hipoglicemiantes. Finalmente, no están claras las consecuencias que puede tener a largo plazo: –la retención hídrica que producen, en términos de mayor riesgo de insuficiencia cardíaca, un trastorno con consecuencias importantes, o –el incremento de peso asociado con el tratamiento con estos fármacos.

AP al día [ ] Comentario (4) Finalmente las diferencias en el control glicémico respecto a la metformina, aunque estadísticamente significativas, fueron escasas (la diferencia en la HbA1c fue del 0,13%). Por lo tanto, por ahora parece prudente mantener la recomendación de la American Diabetes Association de iniciar el tratamiento de la diabetes tipo 2 con medidas higiénico-dietéticas y metformina y añadir nuevos fármacos en función del grado de control.