Avances en el Tratamiento Hormonal: Primera Línea, Segunda Línea y Tratamiento Intermitente; ¿Podemos Disminuir la Toxicidad? R.A. Medina Unidad Urología Oncológica UGC Urología-Nefrología. HH.UU Virgen del Rocío

TTO HORMONAL DE P rimera LÍNEA

Tratamientos del paciente (Posibilidad de situación múltiple) 7,7 24, , Otros tratamientos Radioterapia Cirugía Hormonoterapia Porcentajes 26% Monoterapia VS 72,7% BAM 81,3% Tratamiento Continuo VS 17,3% Intermitente

El BAM produce una modesta supervivencia global y específica de cáncer a los 5 años, pero se asocia con mayor cantidad de eventos adversos y una disminución de la calidad de vida. – La supervivencia global sólo fue significativa a los 5 años (30% vs 25%) – NNT a los 5 años fue 20.8 – Los eventos adversos ocurrieron más frecuentemente en aquéllos asignados a BMA y determinaron el abandono del 10% de los participantes. Biblioteca Cochrane, enero de 1999 TTO HORMONAL DE Primera LÍNEA

En cáncer de próstata avanzado, la adición de un antiandrógeno mejora supervivencia a 5 años aproximadamente 2%-3% (dependiendo de si el análisis incluye o excluye el acetato de ciproterona ensayos), pero el rango de incertidumbre en cuanto a la verdadera dimensión de este beneficio es del 0% al 5%. The Lancet, April 2000 Prostate Cancer Trialists Collaborative Group TTO HORMONAL DE Primera LÍNEA

la adición de 150 mg de bicalutamida proporciona importantes beneficios clínicos en pacientes con próstata localmente avanzado cáncer, independientemente de la terapia primaria. B J U I N T E R N A T I O N A L ; 9 7: – TTO HORMONAL DE Primera LÍNEA Monoterapia con Antiandrógenos

TTO HORMONAL DE Primera LÍNEA

1.El tratamiento hormonal entendido como el control adecuado de la testosterona sigue siendo fundamental en el manejo del cáncer de próstata. 2. El mantenimiento de los controles estables de castración se puede conseguir con la castración médica o quirúrgica, si bien los antiandrógenos esteroideos o no esteroideos también podrían mantener un control. 3. El efecto sobre el control de la supervivencia en pacientes con orquiectomía y agonistas LHRH están ampliamente documentados. TTO HORMONAL DE Primera LÍNEA

4. Los tratamientos con monoterapia de antiandrógenos deberían ser más consensuados con los pacientes en contextos determinados, valorando los perfiles de efectos secundarios. 5. El BAM no es una opción terapéutica para uso generalizado. 6. Desde el punto de vista económico, la orquiectomía puede ser la opción más adecuada, pero su irreversibilidad y sus efectos psicológicos, no siempre fácilmente medibles, hacen que otras opciones puedan ser beneficiosas no sólo desde el punto de vista económico. TTO HORMONAL DE Primera LÍNEA

TTO HORMONAL DE S egunda LÍNEA

TTO HORMONAL DE SEGUNDA LÍNEA ANDROGENO INDEPENDENCIA - Tratamiento instaurado de supresión androgénica - Niveles séricos de castración de testosterona -Tres elevaciones consecutivas de PSA con 2 semanas de intervalo que constituyan un incremento superior al 50% PSAn, con PSA>2 HORMONORREFRACTARIEDAD - Retirada del antiandrógeno al menos durante 4 semanas - Progresión del PSA a pesar del Tto segunda línea - Progresión clínica objetiva de la enfermedad

La abstención terapéutica La adición de antiandrógeno a alta dosis La supresión de antiandrógeno Los compuestos con actividad estrogénica Los agentes adrenolíticos Corticoides TTO HORMONAL DE SEGUNDA LÍNEA

Mantenimiento de la supresión androgénica TTO HORMONAL DE SEGUNDA LÍNEA 1.Manni A et al. J Clin Oncol 1988;6: Taylor CD et al. J Clin Oncol 1993;11: Hussain M et al. J Clin Oncol 1994;12: SI

Nuevos Antiandrógenos – MDV3100 (fase I/II) – BMS (fase I) Supresores Andrógenos Adrenales – Abiraterone (Inh CYP450c17) Otros fármacos – Inh 5-alfa reductasa + ketoconazol – HE 3235 (derivado esteroides adrenales) – Mifepritone

TRATAMIENTO HORMONAL I ntermitente

OBJETIVOS DE TRATAMIENTO INTERMITENTE – Reducir efectos secundarios – Retrasar tiempo a la hormonorresistencia – Reducir costes económicos TRATAMIENTO HORMONAL I ntermitente

Estudios fase III EnsayoPoblaciónNº pax NCIC PR7Recidiva PSA tras RT1360 EC 507Recidiva PSA tras PR201 ICELANDT3-4/RECIDIVA PSA700 SEUGCP AVANZADO626 JAPANAVANZADO188 AP 17/95Avanzado y M+335 SWOG 9346M+1345 EC 210M+194 EUROPAAvanzado (90% T3)914 TRATAMIENTO HORMONAL I ntermitente

13 de abril de 2007 TRATAMIENTO HORMONAL I ntermitente

El periodo inicial de tratamiento debe ser de entre 6 y 9 m. Los pacientes que podrían ser candidatos a intermitencia serán aquellos que responden a la hormonoterapia en la fase de inducción, alcanzando en este periodo el nadir de PSA: Pacientes sin tratamiento previo PSA <4 ng/ml. Pacientes con radioterapia previa PSA <1 ng/ml. Pacientes con prostatectomía radical previa PSA <0,5 ng/ml. Durante los periodos off se debe realizar evaluación con PSA cada 3 meses. TRATAMIENTO HORMONAL I ntermitente

Se reiniciará el tratamiento con los siguientes niveles PSA: Pacientes con enfermedad avanzada PSA >6-10 ng/ml (algunos de los trabajos revisados ponen este umbral incluso en 20 ng/ml). Pacientes con radioterapia previa PSA >6 ng/ml. Pacientes con prostatectomía radical previa 3-4 ng/ml. En general, los periodos off son cada vez más cortos. Permiten una discreta mejoría de la CdV con disminución de algunos de los efectos secundarios del tratamiento hormonal durante los periodos off. TRATAMIENTO HORMONAL I ntermitente

Abaratan el coste del bloqueo androgénico. No se ha demostrado variación en la supervivencia. No se ha demostrado aumento del tiempo hasta el desarrollo de hormonorresistencia. TRATAMIENTO HORMONAL I ntermitente

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