Cólera Reglamento Sanitario Internacional – RSI y la Vigilancia para Salud Pública Panamá Nov 28 2013 Mónica Guardo, MD, MSc CID Asesor Centro América y Republica Dominicana RSI, Alerta y Respuesta ante Epidemias, y Enfermedades Transmitidas por el Agua (IR) Área de Enfermedades Transmisibles y Análisis de Salud (CHA) OPS/OMS
RSI (2005): significado jurídico de los Reglamentos de la OMS RSI (2005) fue aprobada por la Asamblea Mundial de la Salud en mayo de 2005 entró en vigor en junio de 2007. • RSI (2005) se adoptó en virtud del artículo 21 Constitución de la OMS autoridad reguladora. • El Reglamento entro automáticamente en vigor y es legislación internacional vinculante para todos los Estados miembros.
Situación Global del Cólera en base a la Notificación a OMS La Situación: En 2011, se notificaron 589.854 casos de colera en 58 países, que incluyeron 7816 defunciones. En 2012, se reportaron un total acumulado de 245.393 casos incluyendo 3.034 muertes, con una tasa de letalidad (CFR) de 1.2%. Un total de 48 países de todos los continentes casos de cólera notificador a la OMS. Aunque el número de casos de cólera notificados en todo el mundo disminuyó en 2012, la isla de La Española y varios países africanos continúan siendo afectados por graves epidemias.
Las diferencias se pueden explicar por: Conocemos los números reales de los casos de cólera son mucho más alto que los reportados. Las diferencias se pueden explicar por: El subregistro debido al temor a las sanciones relacionadas con los viajes y el comercio. Limitaciones en los sistemas de vigilancia e inconsistencias en las definiciones de caso que también pueden contribuir al subregistro.
Importancia de la Vigilancia : Prevención, preparación y respuesta dependen todas de un sistema de vigilancia eficaz y están vinculados y son interdependientes. El laboratorio: la monitorización continua de la susceptibilidad a los antimicrobianos, y el monitoreo de cepas circulantes Es imposible impedir que el cólera se introduzca en una zona, pero la propagación de la enfermedad dentro de la zona se puede prevenir mediante la detección temprana y la confirmación de los casos, seguidos de una respuesta apropiada.
Evaluación de Riesgo Identificación de localidades que tengan un mayor riesgo para la circulación de V. cholerae de acuerdo a: Sus características de disponibilidad de agua para uso y consumo humano, inadecuada disposición sanitaria de las excretas humanas, y acceso a instalaciones sanitarias El comportamiento temporal de las EDAS evaluado éste mediante el canal endémico de los últimos cinco años. El reconocimiento e identificación de las áreas o localidades de riesgo servirán para priorizar actividades encaminadas a la prevención o para solución de los factores condicionantes.
Comportamiento Epidemiológico del Cólera : Transmisión fuente común (agua o alimentos), transmisión persona a persona por contacto. Dado que el período de incubación es muy breve (de 2 horas a 5 días), el número de casos puede aumentar extremadamente rápido. Infecciones con sintomatología leve o asintomática (75%)
Población en riesgo: La población en riesgo de sufrir enfermedades diarreicas, en particular el cólera, se basa en la tasa de ataque en años anteriores, si se conoce; Se estiman tasas de ataque de alrededor 0,2% en zonas endémicas; y tasas de ataque de alrededor de 0,6% en zonas endémicas con condiciones de saneamiento e higiene muy deficientes. Se aplica la fórmula: tasa de ataque = [(No. total de casos)/ (No. de habitantes)] x 100. Sin embargo las tasas de ataque varían extremadamente y están íntimamente ligadas a las condiciones de disponibilidad de agua limpia e higiene basica y al contexto.
Disposiciones del Reglamento Sanitario Internacional en cuanto a Notificación de casos de Cólera: Las capacidades locales para mejorar el diagnóstico y para la recolección, compilación y análisis de datos , necesitan ser fortalecidas para que las poblaciones vulnerables que viven en zonas de alto riesgo pueden ser identificados con el fin de beneficiarse de las actividades de control integral. Utilización de la definición de caso estándar permitirá una estimación más precisa de la carga de la cólera y de este modo facilitar un apoyo.
Mensajes fundamentales: Colera Definición normalizada de los casos según la OMS: Se debe sospechar un caso de cólera cuando: en una zona donde la enfermedad no haya estado presente se detecte un paciente mayor de 5 años con deshidratación o muerte por diarrea acuosa aguda; Confirmado: El cólera se confirma cuando se aísle Vibrio cholerae O1 u O139 en un paciente con diarrea.
La OPS/OMS reitera: En aquellos países donde actualmente no se registran casos de cólera se recomienda: El monitoreo de las tendencias de enfermedad diarreica aguda con énfasis en adultos. La notificación inmediata de todo caso sospechoso desde el nivel local al nivel periférico y central. La investigación de todo caso sospechoso y de los conglomerados. Confirmación por laboratorio de todos los casos sospechosos.
La confirmación por laboratorio se realiza por aislamiento de cepas de V. cholerae toxigénicas o por evidencias serológicas de infección reciente. Es importante que los laboratorios de salud pública de la Región estén preparados para serotipificación y pruebas de resistencia para el cólera. Publicado diagrama de flujo para aislamiento e identificación de cepas de V. cholerae
Diagnóstico de laboratorio Publicado diagrama de flujo para aislamiento e identificación de cepas de V. cholerae En la literatura científica, pruebas rápidas para la detección temprana de Vibrio cholerae varían en sensibilidad del 58 al 97% y en especificidad del 67 al 95%. A pesar de esta variabilidad, se muestra la utilidad potencial de las pruebas rápidas para la confirmación de brotes de Vibrio cholerae en aquellos lugares con capacidad limitada de contar con un laboratorio de microbiología.
USO DE PRUEBAS RAPIDAS PARA LA DETECCION DE Vibrio cholerae Las pruebas rápidas: toma de decisión temprana que permita implementar oportunamente las medidas necesarias ante un brote de cólera. No son confirmatoria y debe ir acompañada de la toma y envío de muestras hacia un laboratorio con capacidad para realizar cultivo, serotipificación, antibiograma y de pruebas moleculares para la confirmación de los resultados. Deben ser realizadas por técnicos de laboratorio capacitados, previo enriquecimiento de la muestra y siguiendo un algoritmo validado en la región (anexo 1), con lo cual se alcanza un nivel de sensibilidad y especificidad del 100%.
Muestreo En virtud del uso racional de los recursos, es importante que los países dispongan de protocolos de muestreo: En base a la capacidad del laboratorio nacional de referencia y la de los laboratorios de la red nacional Según existencia o no de casos, y según la evolución del brote una vez este se presente: Identificación de nuevas áreas afectadas Monitoreo de patrón de sensibilidad a antimicrobianos Monitoreo de cepas circulantes
Vigilancia orientada a identificación de casos de Cólera Cólera es una enfermedad de notificación inmediata y obligatoria en los sistemas de vigilancia nacional. Fortalecer el sistema de vigilancia Activar el sistema de alerta anticipada Vigilancia de eventos Vigilancia de rumores
Notificación de casos Dado el carácter altamente epidémico del Cólera es necesario enfatizar que la notificación inmediata y oportuna de los siguientes eventos detonadores de las acciones de contención (investigación, prevención, y control): Casos o Conglomerados inusuales/brote EDA adultos Defunciones por EDA Aislamiento del V. cholera en el laboratorio Casos probables (definición de caso) Aislamientos ambientales del Vibrio
La OPS/OMS reitera: En situación de brote se recomienda: Intensificar la vigilancia con la incorporación de la búsqueda activa de casos. La confirmación por laboratorio de los casos para monitorizar la diseminación geográfica y la sensibilidad a los antimicrobianos. El análisis semanal del número casos y defunciones por edad, sexo, ubicación geográfica e ingreso hospitalario.
Mensajes fundamentales: Colera Una vez que se confirme un brote basta el diagnóstico clínico de acuerdo con la definición normalizada de los casos, acompañado de pruebas de laboratorio esporádicas a intervalos regulares. Pruebas de laboratorio para determinar la sensibilidad a los antibióticos y para confirmar el final del brote. Las pruebas diagnósticas rápidas pueden facilitar la detección de los primeros casos y la alerta temprana.
La OPS/OMS reitera: La vigilancia del cólera debe ser parte del sistema integral de vigilancia del país y debe incluir la oportuna retroalimentación al nivel local y la información al nivel global. Bajo el Reglamento Sanitario Internacional (RSI-2005), el riesgo de todo evento de salud pública que involucre casos de cólera debe ser evaluado en base al Anexo 2, y -de acuerdo al mismo- notificado al Punto de Contacto de la OMS para el RSI (2005).
(2) obligaciones nacionales en virtud del RSI (2005): Presentación de informes y emergencias de salud pública de interés internacional (ESPII) Los Estados Partes tienen el deber de informar a la OMS ESPII potenciales de una manera oportuna.
Instrumento de Decision (Anexo 2) Es un Evento Reportable como una Potencial Emergencia de salud Publica de Importancia Internacional?
Criterios de salud pública para la evaluación con el instrumento de decisión El hecho de que un evento de salud pública sea de notificación obligatoria en el marco de esta segunda categoría (B) depende de la evaluación que lleve a cabo el Estado Parte valiéndose de los cuatros criterios esenciales (y obligatorios) siguientes: - ¿Tiene el evento una repercusión de salud pública grave? - ¿Se trata de un evento inusitado o imprevisto? - ¿Existe un riesgo significativo de propagación internacional? - ¿Existe un riesgo significativo de restricciones internacionales a los viajes o al comercio? Orientaciones más específicas y detalladas en el Anexo 2 Dado que estos cuatro criterios son bastante amplios, el Anexo 2 también incluye otras preguntas y ejemplos particularizados para cada uno de los criterios del proceso de evaluación. Estos se especifican en la segunda parte.
Prevención y control de los brotes de cólera: política y recomendaciones de la OMS Viajes y comercio Hoy día no se exigen pruebas de vacunación contra el cólera para que se pueda entrar en ningún país En 1973 la Asamblea de la Salud suprimió del Reglamento Sanitario Internacional la necesidad de presentación de certificados de vacunación contra esta enfermedad. La experiencia demuestra claramente que la cuarentena y el embargo del movimiento de personas y bienes, y en particular de productos alimentarios, son innecesarios.
OPS Viajes y Comercio Internacional Los países vecinos de una zona afectada por el cólera Se recomienda: Mejorar los preparativos nacionales para responder rápidamente a un brote y limitar sus consecuencias. Mejorar la vigilancia de EDA a fin de obtener mejores datos para evaluar los riesgos y detectar los brotes de forma temprana. Informar a los viajeros sobre los riesgos del cólera, las precauciones para evitar la infección, los síntomas del cólera, y a dónde y cuándo dirigirse si presentan esos síntomas.
OPS Viajes y Comercio Internacional No se recomienda El tratamiento sistemático con antibióticos o la quimioprofilaxis preventiva. Puede aumentar la resistencia a los antimicrobianos y dar una falsa sensación de seguridad. La cuarentena y el embargo del movimiento de personas y bienes, y en particular de productos alimentarios, son innecesarios Las restricciones de los viajes y el comercio, exigir que los viajeros presenten un comprobante de vacunación contra el cólera o someter a los viajeros a exámenes de detección por medio de análisis de materia fecal o de muestras rectales obtenidas con un hisopo; no está recomendada. El establecimiento de medidas de cuarentena o cordones sanitarios en las fronteras; no está aconsejada.
Enlaces de utilidad: Pagina Web OPS/OMS Alertas Epidemiologicas y Actualizaciones: http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=1239&Itemid=2291&lang=es Información sobre la declaración de la OMS en relación con los viajes y el comercio internacionales hacia y desde los países que están registrando cólera: http://www.who.int/cholera/technical/prevention/choleratravelandtradeadvice231110. Información sobre cólera de la OMS: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs107/en/index.html Normas oficiales Mexicanas y manuales en torno a la vigilancia, prevención y control del cólera: http://www.epidemiologia.salud.gob.mx/dgae/lineamientos/index.html Cholera—Modern Pandemic Disease of Ancient Lineage. Morris JG Jr. Cholera—modern pandemic disease of ancient lineage. Emerg Infect Dis [serial on the Internet]. 2011 Nov
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