Apoyo Post Resucitación 2005 - 2007

Introducción Potencial importante para disminuir: - Mortalidad a corto plazo por inestabilidad hemodinámica y falla orgánica múltiple. - Mortalidad a largo plazo por daño cerebral. Conocimiento de las anormalidades hemodinámicas, neurológicas y metabólicas.

Introducción Objetivos: - Optimizar la función cardiopulmonar y la perfusión sistémica, especialmente hacia al cerebro. - Transportar al paciente del prehospitalario a un hospital (DU) y continuar el manejo adecuado con el personal y equipo apropiado (UCI). - Tratar de identificar la causa. - Instaurar medidas para prevenir su recurrencia. - Instituir medidas encaminadas a mejorar la sobrevida a largo plazo y neurológicamente intacta.

Mejorar resultados Post Resucitación Componente importante de SCVA. La mortalidad sigue alto después de haber recuperado el pulso y la estabilización inicial. El pronóstico durante las primeras 72 hrs. es incierta. Los sobrevivientes al paro cardiaco tienen el potencial de continuar una vida normal.

Mejorar resultados Post Resucitación Los RP deben: - Optimizar el apoyo hemodinámico, respiratorio y neurológico. - Identificar y tratar las posibles causas del paro cardiaco. - Monitorear la temperatura corporal y tratar las alteraciones en la regulación térmica y metabólica.

Recuperación del pulso El principal objetivo es la restauración de la perfusión a órganos y tejidos. Se debe considerar y tratar las causas del paro cardiaco y las consecuencias de cualquier alteración por hipoxia, isquemia o reperfusión.

Recuperación del pulso En la mayoría de los casos la acidosis mejora espontáneamente con se restaura una ventilación y perfusión adecuada. La restauración de la presión sanguínea y el mejoramiento del intercambio de gases no asegura la sobrevida y la recuperación funcional.

Recuperación del pulso Se puede desarrollar impacto miocárdico importante e inestabilidad hemodinámica. Requiere soporte vasopresor. Muchas muertes post resucitación suceden dentro de las primeras 24 hrs.

Recuperación del pulso El paciente pudiera estar conciente, respondiendo, y respirando espontáneamente. El paciente inicialmente pudiera estar comatoso, pero con potencial para una completa recuperación (20% de estos permanecen intactos neurológicamente al año).

Recuperación del pulso Los mejores cuidados post resucitación para todos los sobrevivientes de paro cardiaco aún no se han determinado. - Vía aérea. - Ventilación / Oxigenación. - Monitoreo de signos vitales. - Acceso venoso funcional. - Identificación y manejo de las causas.

Recuperación del pulso El médico debe evaluar al paciente frecuentemente y tratar las anormalidades en signos vitales o arritmias cardiacas. Solicitar los estudios necesarios. Identificar y tratar cualquier anomalía cardiaca, electrolítica, toxicológica, pulmonar o neurológica que pudiera precipitar un paro cardiaco.

Recuperación del pulso Recordar las “6 H’s” para que la “ATINES” Después de la evaluación y estabilización inicial de la vía aérea y la circulación, trasladar al paciente a una unidad de cuidados especiales (UCI). Al ser transportado a estas unidades, el paciente debe ser acompañado de personal entrenado y equipado para resucitación.

Regulación de la temperatura Hipotermia. La hipotermia permitida (permitir una leve hipotermia de <33ºC que se desarrolla espontáneamente después del paro cardiaco). La hipotermia inducida en forma activa. Mejora los resultados en paro cardiaco por FV en el prehospitalario. Pacientes que siguieron comatosos después de recuperar el pulso. Los pacientes fueron enfriados dentro de un rango de 32ºC a 34ºC (33ºC) durante 12 a 24 hrs.

Regulación de la temperatura Se necesitan mas estudios para poder seleccionar a los pacientes quienes, después de paro cardiaco han recuperado el pulso, son candidatos idóneos para la inducción de hipotermia. Complicaciones incluyen: - Coagulopatías - Arritmias. - Neumonia y sepsis. - Hiperglucemia.

Regulación de la temperatura La inducción a la hipotermia puede durar horas. Se debe mantener un monitoreo estrecho.

Regulación de la temperatura Los RP no deben recalentar a un paciente hemodinamicamente estable que haya desarrollado una leve hipotermia (>33ºC) después de resucitación de paro cardiaco. La hipotermia leve puede mejorar los resultados neurológicos y es bien tolerada sin riesgos importantes.

Regulación de la temperatura Los pacientes inconcientes con pulso después de paro cardiaco y RCP prehospitalrio, deben ser enfriados entre 32ºC a 34ºC durante 12 a 24 hrs cuando el ritmo inicial fue FV (Clase lla). Puede hacerse lo mismo con pacientes que presentaron paro cardiaco por otro ritmo no FV (Clase llb)

Regulación de la temperatura Hipertermia. Después de la RCP, puede provocar un desequilibrio entre el aporte y la demanda de O2 y alterar la recuperación del tejido cerebral. Debido a que la hipertermia puede deberse a la lesión cerebral, puede ser difícil controlarla con antipiréticos convencionales.

Regulación de la temperatura Varios estudios en humanos han demostrado que pacientes con fiebre y sufren paro cardiaco presentan peores resultados neurológicos. Por lo tanto, el RP debe monitorear la temperatura corporal del paciente después de la resucitación y EVITAR LA HIPERTERMIA.

Control de la Glucemia Control de la glucemia. Es muy probable que el paciente post resucitado presente anormalidades electrolíticas perjudiciales para su recuperación. Muchos estudios han documentado que la hiperglucemia post resucitación resulta en pobres resultados neurológicos. No se ha demostrado que el control de la glucosa altere los resultados finales.

Control de la Glucemia Un estudio de Van den Berghe si demostró que el control estrecho de la glucemia utilizando insulina redujo la mortalidad en pacientes críticamente enfermos con ventilación mecánica. No se enfocó sobre pacientes post resucitación. Pero el efecto del control de la Glucemia sobre los resultados es muy sugestivo.

Control de la Glucemia Mejoró la sobre vida. Disminuyó la mortalidad por infecciones (Un problema común en pacientes post resucitación). En pacientes comatosos, son menos aparentes los signos de hipoglucemia. Se debe monitorear la glucemia para evitar la hipoglucemia al tratar la hiperglucemia.

Control de la Glucemia Los RP deben mantener un estricto control de la glucemia en la etapa post resucitación. Se requieren mas estudios para determinar el nivel de glucosa que requiere terapia insulínica, el nivel de glucosa deseado, y los resultados del control estricto de la glucemia en pacientes post resucitación.

Evaluación y soporte a órganos específicos. Después de recuperar el pulso, los pacientes pueden permanecer comatosos durante periodos variables. Si la ventilación no existe o es inadecuada, se puede requerir ventilación asistida a través de un tubo endotraqueal u otra vía aérea avanzada.

Evaluación y soporte a órganos específicos. El estado hemodinámico puede prenetar anomalías en: - Frecuencia cardiaca. - Ritmo. - Tensión sanguínea sistémica. - Perfusión a órganos

Evaluación y soporte a órganos específicos. Los médicos deben prevenir, detectar y manejar la hipoxia e hipotensión para evitar exacerbar el daño neurológico. Deben determinar el estado post resucitación de cada órgano / sistema y brindar apoyo funcional necesario.

Aparato respiratorio Después de recuperar el pulso, el paciente puede presentar disfunción respiratoria. Algunos pacientes seguirán dependiendo de la ventilación mecánica y requerirán una FiO2% más alta. Los médicos deben realizar una exploración exhaustiva, incluyendo Rx para corroborar la correcta colocación del tubo ET y ya presencia de otras alteraciones cardiopulmonares relacionadas a la RCP.

Aparato respiratorio Se debe ajustar el ventilador (de acuerdo a sus capacidades u funciones) basándose en: - Las condiciones del paciente. - Gases arteriales. - Frecuencia ventilatoria. - Esfuerzo respiratorio.

Aparato respiratorio Conforme la ventilación espontánea del paciente se torna más eficiente, el nivel de soporte ventilatorio debe reducirse hasta que el paciente presente ventilación espontánea adecuada. Si el paciente sigue necesitando concentraciones altas de O2, se debe determinar si la causa es pulmonar o cardiaca y guiar el manejo en forma acorde.

Aparato respiratorio Existe debate en cuanto al tiempo que un paciente que requiere soporte ventilatorio debe permanecer sedado. Hasta la fecha existe poca evidencia para guiar esta terapéutica. Un estudio demostró una relación entre la sedación y el desarrollo de neumonía en pacientes intubados, dentro de las primeras 48 horas.

Aparato respiratorio El estudio no fue diseñado para investigar la sedación como factor de riesgo para el desarrollo de neumoniá o muerte en pacientes en paro cardiaco. Hasta el momento faltan evidencia para hacer recomendación a favor o en contra de un tiempo de sedación y/o bloqueo neuromuscular en pacientes post paro cardiaco (Clase indeterminada).

Aparato respiratorio El uso de agentes paralizantes debe mantenerse al mínimo ya que interfieren con la evaluación neurológica extensa durante 12 a 71 hrs después de recuperar el pulso. Se pudiera requerir la sedación para tratar los temblores musculares durante la hipotermia. Si continúan, considerar el bloqueo neuromuscular.

Parámetros ventilatorios La hipocapnia (PCO2 < 35 mmHg) puede reducir el flujo cerebral (Vasoconstricción). Después del paro cardiaco, la restauración de la circulación resulta en una respuesta de flujo hiperémico inicial que dura entre 10 a 30 minutos, seguido de un periodo más prolongado de flujo bajo.

Parámetros ventilatorios Durante el periodo de bajo flujo, puede suceder un desequilibrio entre el aporte y la demanda de O2. Si se hiperventila al paciente en esta etapa (eliminación de CO2 = Hipocapnia) la vasoconstricción cerebral empeorará el bajo flujo al cerebro provocando isquemia cerebral.

Parámetros ventilatorios No hay evidencia que la hiperventilación protege al cerebro u otros órganos vitales de mayor daño después del paro cardiaco. Safar et al proporcionaron evidencia de que la hiperventilación puede empeorar el estado neurológico final. La hiperventilación también incrementa la presión en las vías aéreas (auto PEEP).

Parámetros ventilatorios Incrementando las presiones venosas cerebrales e intracraneales. Esto lógicamente reduce el flujo cerebral. La ventilación debe dirigirse a mantener niveles normales de PCO2. La hiperventilación rutinaria es perjudicial (Clase lll).

Aparato cardiovascular Tanto la Isquemia como la reperfusión después de paro cardiaco y desfibrilación pueden provocar impacto miocárdico y disfunción que dura varias horas pero mejoran con vasopresores. Los marcadores cardiacos pueden elevarse tanto en IAM o disminución del flujo durante paro cardiaco y RCP. …o ambas cosas, paro cardiaco por IAM

Aparato cardiovascular Es común la inestabilidad hemodinamica después del paro cardiaco. Si persiste por mas de 24 hrs, puede llevar a la falla organica multiple y muerte. Despues de la resucitación se debe evaluar: - EKG. - Rx. - Examenes de lab (Electrolitos y marcadores). - Ecocardiogramas (antes de 24 hrs).

Aparato cardiovascular Considerar el monitoreo invasivo. Administración de líquidos y agentes vasoactivos. Titular según la respuesta. No se ha determinado la presión sanguínea ni los parámetros hemodinámicas con mayor índice de sobrevida.

Aparato cardiovascular El paro cardiaco y la sepsis provocan lesión isquémica y disfunción multisistemica. La sobrevida se debe a una disminución en el colapso hemodinámico agudo. Se debe tratar de normalizar el contenido y transportación de O2.

Aparato cardiovascular No se ha demostrado que el uso de corticosteroides suplementarios mejoran la hemodinamia o sobrevida en pacientes que desarrollan insuficiencia adrenal debido a paro cardiaco. Se necesitan mas estudios.

Aparato cardiovascular Aunque el paro cardiaco puede suceder por alguna arritmia, no se ha demostrado si los agentes antiarrítmicos sean benéficos o perjudiciales después de la resucitación. Ni a favor ni en contra. Pudiera ser útil continuar una infusión de la droga que produjo el retorno del pulso (clase indeterminada).

Aparato cardiovascular Dados los efectos cardioprotectores de los agentes B-bloqueadores en ECC, su uso pudiera ser prudente en el periodo post resucitación (si no hay contraindicaciones).

Sistema Nervioso Central Un paciente con cerebro sano y funcional es la meta de la RCP-C. Siguiendo el retorno del pulso, después de un corto periodo de hiperemia, el flujo cerebral se reduce como resultado de la disfunción microvascular. Esto sucede aunque la PPC es normal.

Sistema Nervioso Central El soporte neurológico del paciente inconciente incluye medidas para mejorar la PPC manteniendo una TAM normal y ligeramente elevada, y reduciendo la PIC si está elevada. La hipertermia y las convulsiones incrementan la demanda de O2 Considerar la hipotermia.

Sistema Nervioso Central Las convulsiones presenciadas deben controlarse rápidamente. Instalar terapia anticonvulsivante continua (Clase lla) La profilaxis anticonvulsivante carece de estudios que la apoyen (Clase indeterminada).

Factores Pronósticos Después de la resucitación del paro cardiaco, ¿Qué?.... No hay datos predictivos. Datos clínicos iniciales y las escalas son de poco valor. Los reflejos motores y del tallo cerebral dentro de las primeras 12 a 72 hrs. dan una idea del pronóstico.

Sistema Nervioso Central La ausencia de respuesta cortical bilateral a los potenciales somato sensoriales evocados del nervio mediano pronosticaban pobres resultados en pacientes comatosos después de 72 hrs de paro cardiaco (Insulto hipóxico e isquémico). Tiene, pues, valor predictivo.

Sistema Nervioso Central 5 signos ominosos (4 de 5 a las 24 hrs): - Ausencia del reflejo corneal a las 24 hrs. - Ausencia de reflejo pupilar a las 24 hrs. - Ausencia del reflejo de retiro al dolor a las 24 hrs. - Ninguna respuesta motora a las 24 hrs. - Ninguna respuesta motora a las 72 hrs.

Sistema Nervioso Central Un electroencefalograma también puede ser predictivo a las 24 a 48 hrs después de la resucitación.

Otras Complicaciones Sepsis. Insuficiencia renal. Pancreatitis.

Resumen El periodo post resucitación se caracteriza por inestabilidad hemodinámica y anormalidades laboratoriales. La terapia hipotérmica se está evaluando. Todos los órganos y sistemas están en peligro y deben evaluarse y monitorearse en forma contínua. Evaluar, detectar y manejar!