Variabilidad en la práctica médica Antonio Sarría Santamera Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias Instituto de Salud Carlos III asarria@isciii.es 91-387-7763

Variabilidad Qué es Por qué se produce Qué consecuencias tiene

Variabilidad en la práctica médica ¿Qué quiere decir? Pacientes semejantes reciben tratamientos diferentes. Poblaciones semejantes reciben tratamientos diferentes.

Pacientes y poblaciones semejantes reciben tratamientos diferentes. Áreas locales, Vermont 1969 FUENTE: WENNBERG, GITTELSOHN 1973

Variabilidad Posibilidades Errores Infrautilización Sobreutilización

Variabilidad Errores Fallos o retrasos en proporcionar servicios efectivos. Errores en diagnósticos Errores en tratamientos

Variabilidad Errores Nueva York, 30.121 ingresos, 51 hospitales, 3.7% eventos no deseados De ellos 13.6% tuvieron consecuencias mortales (Brennan et al., 1991) De 1983 a 1993, las muertes por errores con medicamentos se duplicaron. En 1993 se produjeron 7,391 muertes atribuibles a errores con medicamentos (Phillips et al., 1998).

Variabilidad Infrautilización Prevención Enfermedades agudas Enfermedades crónicas

Variabilidad Infrautilización En 65, 52% se vacunan de gripe y 28% neumococo (CDC, 1995a). En IAM elegibles 21% tenían beta bloqueantes, (Soumerai et al., 1997), 77% tenía aspirina al alta (Krumholz et al., 1995; Ellerbeck et al., 1995). En diabéticos, 46% tenían examen fondo de ojo y 16% HbA1c (Weiner et al., 1995).

Variabilidad Sobreutilización No necesarios Incrementan los costes Representan un riesgo para la salud

Variabilidad Sobreutilización CBAC: 14% no apropiados y 30% inciertos (Winslow et al., 1988). Endarterectomía: 33% eran no apropiados y 49% inciertos (Wong et al., 1997). Antibióticos en infecciones virales: 30-70% (Mainous et al., 1996; McCaig and Hughes, 1995; Dowell and Schwartz, 1997).

Variabilidad Diferencias en el uso A todos los niveles: local, regional, nacional, internacional. Tanto para el volumen global de servicios o procedimientos concretos. ¿A qué puede deberse? ¿Es algo preocupante y que hay que intentar resolver?

Origen de la variabilidad Diferencias en la morbilidad Diferencias en el uso apropiado Diferencias en la oferta Diferencias en los criterios médicos

Origen de la variabilidad Diferencias en la morbilidad

Problemas con la morbilidad Qué medir: Enfermedad Incidencia, prevalencia Agudas, crónicas Discapacidad Mortalidad Cómo medir: Utilización de servicios=necesidad

¿Están asociadas necesidad y utilización? Mamografía: USA y Canadá. Estudios: universitarias / < secundaria Dos países: OR=1.5 (1.2-1.7) Ingresos: >$45.600 / <$15.200 Canadá: OR 1.8 (1.3-2.6) USA: OR 2.7 (2.3-3.2) FUENTE: KATZ, 1994

¿Están asociadas necesidad y utilización? Angina, mortalidad EIC, revascularización. Ley de Tudor Hart de “atención inversa”. Pobreza  Angina (r=0.79;p<0.001). Pobreza  Mortalidad EIC (r=0.78;p<0.001). FUENTE: PAYNE, 1997

¿Están asociadas necesidad y utilización?                                FUENTE: PAYNE, 1997

Están asociadas necesidad y utilización? Los grupos de menor nivel económico y social, que se asocia con una mayor morbi-mortalidad, no son los que tienen una mayor utilización de servicios.

Origen de la variabilidad Diferencias en la morbilidad Diferencias en el uso apropiado

Uso apropiado Hipótesis Las zonas mayor utilización son las áreas de mayor uso inapropiado. Las zonas de menor utilización son las áreas de mayor uso apropiado. El exceso de utilización puede explicarse por el uso inapropiado.

Diferencias en la inadecuación FUENTE: CHASSIN, 1987

Uso apropiado de procedimientos coronarios Ontario y Nueva York FUENTE: McGLYNN, 1994

Uso apropiado y utilización de servicios El porcentaje de uso apropiado e inapropiado es similar en todas las áreas, independientemente de su utilización, sea esta baja, media o alta.

Origen de la variabilidad Diferencias en la morbilidad Diferencias en uso apropiado Diferencias en la oferta

Diferencias en la oferta Cuantitativas: “Experimento natural” 1957-1959: Camas/1000: de 2.8 a 3.8 por 1000. Estancias/1000: de 738 a 905 por 1000. FUENTE: ROEMER, 1961

Diferencias en la oferta Cuantitativas: Estudio de ingresos en las ciudades de Boston y New Haven: Boston New Haven Ratio Altas/1000 324.2 221.0 1.47 Estancias/1000 3813.2 2268.2 1.68 Camas/1000 4.5 2.9 1.55 Gastos $1724 $962 1.79 Mortalidad/1000 57.5 56.3 0.99 Mortalidad hospital 40% 32% 1.26 Altas baja variabilidad 0.99 Altas alta variabilidad 1.62 FUENTE: WENNBERG, 1989

Diferencias en la oferta Cualitativas: Pacientes: Health Insurance Experiment Médicos: Medical Outcomes Study Servicios: Cardiología intervencionista

Health Insurance Experiment Método Ensayo con asignación aleatoria de asegurados a diversos modelos de seguro médico: Prepago 100% <---------> %Prepago FUENTE: BROOK, 1993

Health Insurance Experiment Resultados Servicios gratis: 40% más uso. Mayor uso: no hubo beneficios generalizados,cierto beneficio para pobres (hipertensión). FUENTE: BROOK, 1993

Medical Outcomes Study Método Ensayo con asignación aleatoria de enfermos crónicos a diversos modelos de asistencia: Especialistas <---------> Generalistas Solos <---------> Agrupados Pago por acto <---------> Salario FUENTE: KRAVITZ, 1995

Medical Outcomes Study Resultados “FFS” más utilización que “MC”. “Sólos” más utilización que “grupos”. Diabetes: más utilización no se asocia con mejores resultados. HTA: subespecialistas, mejor control, a costa de limitación funcional. FUENTE: KRAVITZ, 1995

Uso de revasculariciones Nueva York/Ontario 20 20-64 años 16.8 65-74 años 15 75 y más años 10.8 10 7.3 4.6 5 2.5 2.1 1 o 2 vasos Art desc anter Moderada Espectro de enfermedad Grave FUENTE: TU, 1997

Uso de revasculariciones Texas/Nueva York Pacientes con IAM en Texas (vs NY): Tests diagnósticos más frecuentes Más diagnósticos de casos leves. Más revascularizaciones. Los resultados eran peores a largo plazo. Texas NY 1.87 2.56 1.75 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 Pruebas diagnósticos Casos leves Revascularización Texas NY FUENTE: GUADAGNOLI, 1995

El efecto de la oferta en la demanda El efecto de la oferta juega un papel muy importante, en especial, para la utilización de determinados servicios. Una mayor disponibilidad, se asocia con una mayor utilización, pero no se observa una asociación entre mayor utilización y mejores resultados.

Origen de la variabilidad Diferencias en la morbilidad Diferencias en la inadecuación Diferencias en la oferta Diferencias en los criterios médicos

Amigdalectomía Glover (1938): Variabilidad en las tasas de este procedimiento entre distritos escolares en Inglaterra y Gales: >50% a <10% Chief Medical Officer (1959): 1.3% a 36.5% Las diferencias persisten pese al NHS, lo que descarta la hipótesis de problema de acceso.

Glover, 1938 A study of the geographical distribution in elementary school children discloses no correlation between the rate of incidence and any impersonal factor, such as overcrowding, poverty, bad housing, or climate. Incidence is not correlated with the general efficiency of the school medical or dental services of the area. In fact it defies any explanation, save that of the variations of medical opinion on the indications for operation.

Amigdalectomía, Vermont FUENTE: WENNBERG, GITTELSOHN 1983

Variabilidad en el tiempo según provincias, España CV Total Varices Amigdalectomías Apendicitis Hernias 1989 13,1 57,8 57,7 19,6 20,1 1994 11,1 50,1 51,3 18,7 21,3 Razón Total Varices Amigdalectomías Apendicitis Hernias 1989 1,8 20,5 15,0 2,2 3,4 1994 1,7 17,3 11,1 2,7 FUENTE: EMH

Amigdalectomía Razones de las tasas provinciales: 1989-1994 FUENTE: EMH

Hernias abdominales Razones de las tasas provinciales: 1989-1994 FUENTE: EMH

%Cesáreas en hospitales públicos y privados: 1984-1991 FUENTE: INE, EESRI

Diferencias en la práctica de la cesárea, 1994 FUENTE: INE, EESRI

OR de cesárea según características del hospital Dependencia   Públicos 1.00 Privados 1.36 1.30 1.42 Partos/año >1500 partos/año 601-1500 partos/año 1.20 1.16 1.23 600 partos/año 1.35 1.29 FUENTE: CMBD

Origen de la variabilidad Diferencias en la morbilidad Diferencias en la inadecuación Diferencias en la oferta Diferencias en los criterios médicos

Variabilidad en la práctica médica A todos los niveles: local, regional, nacional, internacional. Tanto para el volumen global de servicios o procedimientos concretos. ¿A qué puede deberse?

Variabilidad en la práctica médica A todos los niveles: local, regional, nacional, internacional. Tanto para el volumen global de servicios o procedimientos concretos. ¿A qué puede deberse? ¿Es algo preocupante y que hay que intentar resolver?

Variabilidad en la práctica médica Implicaciones: Efectividad ¿Conocemos el resultado de las intervenciones en condiciones reales (eficacia vs efectividad)? Existe un diferencial entre la calidad que la medicina puede proporcionar y la que está proporcionando.

Variabilidad en la práctica médica Implicaciones: Equidad ¿Está justificado el mayor uso de las áreas con mayor utilización? Las áreas de menor uso no van a beneficiarse, en términos de salud, de una mayor utilización de servicios.

Variabilidad en la práctica médica Implicaciones: Eficiencia ¿Quién financia el exceso de consumo de las áreas de más uso? Limitación para el control de costes: ¿alguien se conforma con menos?

Variabilidad en la práctica médica Consecuencias ¿Podemos aceptar que más no es mejor? ¿Puede ser que más sea peor?