Exposición de Agentes Tóxicos y Envenenamientos Salvador E. Villanueva, MD, FACEP Departamento de Medicina de Emergencia Universidad de Puerto Rico

Exposición a agentes tóxicos y envenenamientos Objetivos: Saber qué es un toxidromo y dar tres ejemplos. Explicar la diferencia entre los síndromes colinérgico, anticolinérgico, simpatomimético y de serotonina. Saber la prevalencia y causas de muerte por exposición a animales venenosos en EU. Comparar los signos y síntomas de una picada de araña viuda negra, reclusa marrón o de un escorpión. Describir los signos, síntomas y tratamiento relacionados a una exposición a nematocisto o agua viva.

Exposición a agentes tóxicos y envenenamientos Por qué es importante? Los paramédicos de vuelo transportan a diario pacientes intoxicados ó expuestos a substancias tóxicas. Es necesario saber manejar la condición del paciente adecuadamente. Una intervención de segundos puede ser de gran diferencia. Es necesario saber cómo protegerse de una exposición a un agente tóxico.

Exposición a agentes tóxicos y envenenamientos Manejo Inicial del Paciente: Escena Asegurar la escena y la seguridad del personal. Disminuir el riesgo de contaminación al mínimo. Paciente ABCDE’s y AMPLE. Signos vitales, sO2 y glucosa. Historial Obtener información pertinente del paciente, familiar o acompañante. Tomar información de lo que ingirió o lo que causo la exposición.

Exposición a agentes tóxicos y envenenamientos Manejo Inicial del Paciente cont. Decontaminación Debe realizarse si el paciente estuvo en contacto con un agente de absorción contínua ó si puede contaminar a otros. Destilados de petróleo, insecticidas, agentes radioactivos, biológicos o químicos Disminuye el efecto en el paciente y el riesgo de contaminación al personal.

Exposición a agentes tóxicos y envenenamientos Manejo Inicial del Paciente cont’: Disminución en la absorción Sirop de Ipecac/vómito No se favorece. No usar en destilados de petróleo, ácidos, alcalinos, cloro. Recomendado en algunos casos si la ingestión fue en menos de 30 minutos. Carbón Activado La mayor parte de los químicos se le pegan y no se absorben en la sangre. Muy útil, pero no se debe usar en pacientes con GAG disminuido. Dilución (leche, agua) Solo en pocos casos: Clorox, alcalinos.

Exposición a agentes tóxicos y envenenamientos Qué es un Toxidromo? Grupo de síntomas y signos producidos por la exposición a un agente tóxico. Es útil conocer los toxidromos mas comunes en situaciones en las que un historial adecuado no se puede obtener. Los toxidromos mas comunes son el simpatomimético, el colinérgico, el anticolinérgico, el opioide/sedante y el de serotonina.

Exposición a agentes tóxicos y envenenamientos Síndrome Anticolinérgico: Temperatura elevada Taquicardia Piel seca y enrojecida Retención urinaria Peristalsis disminuida Pupilas dilatadas Delirio Convulsiones Arritmias

Exposición a agentes tóxicos y envenenamientos Que causa un síndrome anticolinérgico? Medicamentos: Relajantes musculares Antisicóticos Antidepresivos Antihistamínicos ( Benadryl ) Parkinson Atropina Escopolamina y derivados de Belladona Hongos: Amanita muscaria Plantas: Jimson Weed y Belladona

Exposición a agentes tóxicos y envenenamientos Tratamiento del síndrome anticolinérgico Observación. Protección del paciente para evitar que se haga daño. Bajar la temperatura corporal. Hidratación. Benzodiazepinas para agitación. Fisostigmina para casos severos.

Exposición a agentes tóxicos y envenenamientos Síndrome Simpatomimético Taquicardia Fiebre Diaforesis Pilo erección Hiperreflexia Midriasis Convulsiones Arritmias e Infarto

Exposición a agentes tóxicos y envenenamientos Causas del síndrome simpatomimético Cocaína Anfetaminas Píldoras de bajar de peso. Efedrina Fenilpropalonamina Tratamiento: Conservador. Benzodiazepinas para agitación y/o convulsiones. Evaluación cardiaca en caso de infarto.

Exposición a agentes tóxicos y envenenamientos Síndrome de opioides/sedantes: Depresión respiratoria Hipotensión Miosis Bradicardia Hipotermia Peristalsis disminuída Hiporeflexia Edema Pulmonar Convulsiones

Exposición a agentes tóxicos y envenenamientos Causas del síndrome opioide/sedante Heroína Etanol Barbitúricos Benzodiazepinas Tratamiento: Narcan / naloxone: 0.4 mg titulados hasta 2.0 mg IV para obtener la respuesta deseada. Flumazenil: controversial.

Exposición a agentes tóxicos y envenenamientos Síndrome Colinérgico: Salivación / Edema pulmonar Lacrimación Incontinencia urinaria y/o fecal Vómitos Calambres abdominales Miosis Confusión

Exposición a agentes tóxicos y envenenamientos Causas del síndrome colinérgico: Insecticidas / Órgano fosfatos Tres Pasitos Hongos Sarin Tratamiento: Atropina 0.4mg a 0.8 mg cada 3-5 minutos hasta secar las secreciones respiratorias. 2-PAM/Pralidoxina/protopam

Exposición a agentes tóxicos y envenenamientos Síndrome de Serotonina Fiebre Agitación Hiperreflexia Ataxia Pobre coordinación Estado mental alterado Diaforesis Diarrea

Exposición a agentes tóxicos y envenenamientos Causas del síndrome de serotonina Prozac, Zoloft, Paxil, Effexor, Anafranil. Uso de estos medicamentos con inhibidores de la enzima MAO. Tratamiento: Observación. Protección del paciente para evitar que se haga daño. Bajar la temperatura corporal. Hidratación. Benzodiazepinas para agitación.

Otras intoxicaciones y antídotos Antidepresivos tricíclicos Arritmias, convulsiones, hipo/hipertension, estado mental alterado. QRS mayor de 0.10 Antídoto: Bicarbonato 1-2 vials IV si el QRS>0.10 Benzodiazepinas para convulsiones. No usar Flumazenil

Otras intoxicaciones y antídotos Bloqueadores Beta Bradicardia, hipotensión Antídoto Glucagón 5-10 mg IV Insulina o Hipoglicemiantes orales Dextrosa Glucagón IM si no hay IV disponible Bloqueadores de calcio Gluconato o cloruro de calcio.

Otras intoxicaciones y antídotos Metanol o Glicol de Etileno ( coolant ) Antídoto: Etanol o fomepizole. Isoniazida Antídoto: piridoxina Digitalis Fragmentos FAB Acetaminofén Mucomyst / N-acetyl cysteine Aspirina Bicarbonato Cianuro Kit de cianuro con nitrito de sodio y tiosulfato de sodio

Mordeduras de Animales Venenosos Víboras o Pit Viper Cobras, cascabel, mamba y kraits. Se encuentran en todos los estados excepto Hawai y Alaska. Fosfolipasa A: enzima que destruye la pared de las células del tejido.

Mordeduras de Animales Venenosos Mordeduras de Víboras o Pit Viper Síntomas: Dolor y edema progresivo Síndrome de compartimiento Hemorragia, coagulopatía. Necrosis del tejido Debilidad muscular, nausea, vómitos, fiebre Hipotensión y shock Parálisis muscular Fallo multisistémico Paro respiratorio y/o cardiaco

Diferencia entre serpientes venenosas y no venenosas

Víboras o Pit Vipers

Cómo identificar a la serpiente coral venenosa No venenosa: Red next to black venom lack Venenosa: Red next to yellow will kill a fellow

Mordeduras de Animales Venenosos Manejo del paciente mordido por serpientes venenosas Transporte inmediato al hospital que le pueda dar tratamiento efectivo. Limitar el movimiento Vendaje de presión a la herida Torniquete sobre la herida Mantener la extremidad bajo el nivel del corazón IV Monitor cardiaco Analgésicos Antiveneno y probar por alergias al mismo.

Mordeduras de Animales Venenosos Insectos Venenosos Abejas, avispas y hormigas (Himenóptera) Puede causar shock anafiláctico Hielo Benadryl / Solumedrol Epinefrina 1:1,000 SC si es necesario Escorpiones y Arañas Viuda negra: neurotoxina causa calambres, dolor abdominal, nausea, vómitos. Antiveneno a niños y adultos sintomáticos

Viuda Negra

Mordeduras de Animales Venenosos Insectos Venenosos Araña reclusa marrón Causa reacciones alérgicas, dolor y necrosis del tejido Tratamiento de soporte Escorpiones La mayor parte de ellos solo causan una reacción local de dolor e inflamación. La especie centuroides es la realmente venenosa y se encuentra en Arizona. Causa espasmos musculares, salivación, fiebre, visión borrosa, hipertensión, síncope, arritmias, paro respiratorio.

Araña reclusa marrón

Escorpión centuroides

Mordeduras de Animales Venenosos Especies Marinas Nematocistos (Agua viva y corales) Lesiones irritantes en piel Convulsiones, parálisis muscular y arresto respiratorio en casos severos Remover con agua de mar o vinagre y rasparlos de la piel. Removerlos antes del transporte para evitar mas daño Una picada del “ box jellyfish “ puede ser letal en minutos

Box Jellyfish. Chironex fleckeri

Mordeduras de Animales Venenosos Manta rayas y espinas de peces (pez piedra) Remover la espina si se puede El veneno es sensible al calor Aplicar pad caliente Tratamiento sintomático de ser necesario