Lesiones de SLAP “Anatomía, presentación clínica, diagnostico y conceptos de tratamiento” Sebastián Ríos M. UDLA

Definición Andrews et al (1985) describió por primera vez la separación y desgaste del labrum anterosuperior, que podría ir acompañado de desgarro parcial del tendón del Bíceps. Esto lo consiguió estimulando eléctricamente el bíceps o observando una avulsión del labrum superior. Snyder et al (1990) introdujo el termino de lesión SLAP indicando una lesión localizada en el labrum superior que se extendía por anterior y posterior de este.

Anatomía del complejo capsulo labral El labrum superior es mas suelto y móvil con un aspecto meniscal, en cambio el labrum inferior esta fijado por tejido fibroso (Cooper et al, 1992). La irrigación del labrum anterosuperior es muy pobre comparado con el buen flujo sanguíneo mostrado en el labrum inferior (Cooper et al, 1992). Para propósitos descriptivos, el labrum es observado como un reloj especificando cada parte de este, así como también se divide en 6 segmentos anatómicamente descriptivos.

Patomecánica de las lesiones SLAP Se producen por microtraumas por movimientos sobre la cabeza o eventos traumáticos puntuales, como caídas con el brazo extendido. También puede ocurrir por golpes directos o tracciones lesionantes. (Andrews et al, 1985) hipotetizó que lesiones SLAP se producían por actividad excéntrica de bíceps. Burkhart (1998) y Morgan et al (1998) hipotetizan el “peel-back” que se produce cuando el hombro esta abducido y rota externamente produciendo una torsión en la base del bíceps

La actividad excéntrica del bíceps durante la desaceleración puede debilitar el complejo labral, mientras que la fuerza del “peel-back” conlleva a un desprendimiento del labrum posterosuperior. La lesión completa de la porción superior del labrum conlleva a una aumentada traslación anteroposterior y superoinferior (Pagnani et al, 1995) Reinold et al (2003), evaluó 130 lanzadores con hiperlaxitud sintomática encontrando un 69% de degeneración labral superior y un 35% con SLAP tipo II.

Clasificación de lesiones SLAP Existen 10 tipos de SLAP: Tipo I, no hay un franco desgarro del labrum superior con bíceps intacto (9.5-21%) Tipo II, es un desgaste del labrum y de la inserción del tendón del bíceps (41-55%). Se subdivide en 3 tipos.

Tipo III, es un desgarro “Bucket-handle” del labrum superior que se desplaza a la articulación. No involucra el tendón del bíceps (3-15%). Tipo IV, es un desgarro “Bucket-handle” del labrum superior y con extensión al tendón del bíceps (3-15%) Tipo V, es una lesión tipo Bankart que se extiende al labrum superior y tendón del bíceps Tipo VI, desgarro anterior o posterior con separación superior del tendón

Tipo VII, lesión del labrum superior con separación del tendón del bíceps que se extiende hacia anterior y el LGHM Tipo VIII, desgarro labrum superior con extensión posterior (mas extenso que slap IIB) Tipo IX, desgarro de todo o casi todo el labrum Tipo X, desgarro del labrum superior con extensión al manguito rotador

Evaluación clínica Test de compresión activa (O´Brien et al, 1998); presencia de dolor glenohumeral profundo y difuso indica SLAP (100% sens y 95% especificidad) Test de rotación-compresión (Snyder et al, 1990) Test de tensión del bíceps Speed´s (Dynamic Speed´s test); dolor profundo indica patología labral

Test de Clunk (Andrews et al, 1985); presencia de ruido o sonido es indicador de desgarro labral Test de Crank (Liu et al, 1996); dolor en RE Test de deslizamiento anterior (Kibler, 1995); es positivo sonando un click o con dolor profundo Test de carga bicipital II (Kim et al, 2001); dolor profundo

Test de carga en pronación (Wilk et al, 1995): ABD 90º, RE y pronación máxima. Se busca contracción isométrica máxima simulando el mecanismo de “Peel-back” Test de RE con supinación resistida (Myers et al, 2005): 90º ABD hombro, 70º de flex de codo y antebrazo neutral. Resistir supinación mientras se lleva pasivamente a RE maxima.

Tratamiento conservador En lesiones SLAP es a menudo sin éxito, sobre todo cuando hay un componente de inestabilidad glenohumeral o cuando hay un desgarro del manguito rotador. Sin embargo aquellos con lesiones SLAP tipo I pueden tener una positiva evolución con tratamiento conservador preoperatorio. (Dodson, 2009)

*Tratamiento quirúrgico Se realiza en pacientes que ha fracasado el manejo conservador y presentan una lesión de manguito rotador superior al 50%, así como también los pacientes con desgarros labrales de larga data (Dodson et al, 2009) Generalmente son reparados los SLAP II y IV, y desbridamiento en SLAP I y III (Dodson et al, 2009). El desbridamiento solo en SLAP ha demostrado ser inefectivo (Snyder, 1990) En pacientes jóvenes, el labrum y el tendón del bíceps se reparan y en pacientes de edad avanzada se realiza un desbridamiento y tenodesis (Chang et al, 2008)

Enfoque de tratamiento Aspectos miofasciales Artrokinematica Patrones musculares selectivos Pruebas especificas Control motor

Limpieza miofascial Subescapular Infraespinoso Pectoral mayor y menor Trapecio superior y Elevador de la escápula *Bíceps braquial (dependiendo de tipo de SLAP)

Artrokinematica Deslizamiento post cabeza humeral Tracción axial en plano escapular Técnicas Mulligan Ejercicios pendulares (fase inicial) Movilidad escapular Postoperatorio: * Menos de 30º RE antes de las primeras 4 semanas. * Después de 4 semanas 90º RE

Reclutamiento de patrones musculares selectivos Serrato anterior (fibras superiores e inferiores) Subescapular Infraespinoso y redondo menor (RE relativa semanas 3 y 4) Posteriormente: Todo el MR, Romboides, trapecio inf y dorsal ancho. Bíceps braquial *en reparación postoperatoria después de 3 meses

Control motor

Bibliografía C Dodson y D Altchew, Feb 2009. SLAP Lesions: An update on recognition and treatment. JOSPT, vol 79. Num 2. K Wilk et al, May 2005. Current concepts in the recognition and treatment of superior labral (SLAP) lesions. JOSPT, vol 35. Num 5 T Mihata et al, Feb 2005. Type II SLAP lesions: a new scoring system – The sulcus score. J Shoulder Elbow Surgery, vol 14. Num 1s D Chang et al, Feb 2008. SLAP lesions: Anatomy, clinical presentation, MR imaging diagnosis and characterization. European Journal of Radiology, vol 68. pag 72 – 87. M Harwood and C Smith, 2004. Superior labrum, anterior – posterior and biceps injuries: diagnostic and treatment considerations. Prim Care Clin Office Pract, vol 31. pag 831 – 855. B Gaunt et al, Mar 2010. The american society of shoulder and elbow therapist consensus rehabilitation guideline por arthroscopic anterior capsulolabral repair of the shoulder. JOSPT, Vol 40. Num 3.

Y si falla nuestro tratamiento ??? Plan B !

Fase 1: semana 0 a 6 Objetivos: proteger reparación quirúrgica. Alcanzar por etapas ROM, no exceder de: - PFE (flexión pasiva) a 3 semanas, 90º; semana 6, 135º - PER (rotación externa pasiva) a 20º abd: semana 3, 10º-30º; semana 6, 35º-50º - PER (rotación externa pasiva) a 90º abd: semana 3, contraindicado; semana 6, 45º - AFE (flexión activa): semana 3, no aplicable; semana 6, 115º * minimizar dolor y respuesta inflamatoria * educación al pcte. Normalizar posición escapular Mantener ROM de estructuras subyacentes Restaurar fuerza de hombro con ejercicios isométricos

Inmovilización: absoluta: de 0 a 4 semanas relativa: sentado con el brazo apoyado y cortos periodos de pie ROM: - Ejercicios pendulares - Elevación asistida pasivo/activa - Rotación asistida pasivo/activa con ligera abd - Scapular clock Test para progresar a fase 2: - Adecuada curación de la reparación y cuidado con adherencias - objetivos de ROM alcanzados y mínimo dolor.

Fase 2: semana 6 a 12 Objetivos: Alcanzar por etapas los objetivos del ROM para tener un correcto ROM activo y pasivo. No exceder: - PFE: semana 9, 155º; semana 12, con normalidad - PER con 20º abd: semana 9, 50º-65º; semana 12, con normalidad - PER con 90º abd: semana 9, 75º; semana 12, con normalidad - AFE: semana 9, 145º; semana 12, con normalidad Comenzar fortalecimiento y aumentar actividades funcionales Evitar: - Rangos extremos de abd y RE - No realizar abd con RI en plano escapular por probabilidad de choque de este

ROM: si el ROM logrado no es el adecuado, se debe seguir con suaves movilizaciones articulares. movilizaciones escapulotoracicas y de columna, con énfasis en ROM cervical y torácico. Re-educación neuromuscular: fortalecer rotadores y retractores de escapula ejercicios segmento fijado (posición cuatro apoyos, sin push ups) mejorar el control neuromuscular del manguito rotador y hombro con superficies inestables y ejercicios de resistencia manual.

Fuerza: fortalecimiento escapular y manguito rotador (trabajo con 45º abd) - elevaciones progresivas (asistida, activa, con resistencia y el prono) - demanda muscular progresiva - ejercicios progresivos en carga de capsula anterior (progresar hasta 90º abd -90ºRE) - programa de fortalecimiento estabilizador de manguito rotador y escapula (repeticiones de 30-50 reps y baja resistencia; 1-2 kgs) - sin pliometría ni levantamientos pesados - fortalecimiento de flexo-extensión de codo Test de progreso para seguir a fase 3 ROM con mínimo dolor o sin el. Apropiada postura escapular y control escapular dinámico durante ROM y ejercicios de fortalecimiento.

Fase 3: semana 12 a 24 Objetivos: - normalizar fuerza, resistencia, control neuromuscular y potencia. - cargas graduales y controladas de tejidos capsulolabrales anteriores. - gradual retorno a AVD, trabajo y actividades recreacionales. Evitar: - no aumentar carga de hombro en cortos periodo - no realizar actividades de carga de peso Intervenciones especificas: - Ejercicios de fortalecimiento y resistencia progresivos - Ejercicios de control neuromuscular progresivos Re-educación neuromuscular: - Ante cualquier déficit de manguito rotador, musculatura de escapula o de tronco.

Fuerza/resistencia/Potencia: - Incrementar énfasis de fortalecimiento en actividades en todos los planos que incorporen todas las cadenas cinéticas. - progresivo retorno a programa de carga de peso, enfatizando dorsal ancho, deltoides y pectoral mayor. - trabajo de bíceps y tríceps - retracción escapular y push ups Fase 3 intermedia: - Retracción escapular y elevación de hombro a 90º con mancuerna Fase 3 final: - prensas de arriba con hombros en abd y RE - peso muerto

Programa pliométrico (si es necesario) Criterio para iniciar programa: - atletas lanzadores con adecuada fuerza y libres de dolor Parámetros: - calidad y no cantidad - moderadas repeticiones (3-5 series de 15-20 repeticiones) - comenzar con balones sin peso y progresar a balones de peso liviano Criterios para retorno al trabajo, hobbies y deporte: - no presentar dolor en ninguna actividad - no presentar sensación de inestabilidad en actividades - ROM restaurado - adecuada fuerza y resistencia del manguito rotador y músculos escapulares sin presencia de dolor.