El ACTUARIO Y EL SEGURO DE GASTOS MÉDICOS EN MÉXICO II Congreso de Actuaría – Facultad de Ciencias El ACTUARIO Y EL SEGURO DE GASTOS MÉDICOS EN MÉXICO Act. Sofía Romano

Contenido Información del sector asegurador en Gastos Médicos Rol del actuario en una aseguradora en Gastos Médicos Algunos retos actuariales relevantes en el sector

Contenido Información del sector asegurador en Gastos Médicos Rol del actuario en una aseguradora en Gastos Médicos Algunos retos actuariales relevantes en el sector

Accidentes y Enfermedades El ramo comprende los seguros de: Accidentes Personales – Lesiones o incapacidades a consecuencia de un accidente. Gastos Médicos - Orientados a recuperar la salud a causa de accidente o enfermedad. Salud – Prevenir o restaurar la salud.

PRIMAS COMPARADAS CON EL PIB SECTOR ASEGURADOR Fuente: EstadisticAMIS, INEGI Cifras anualizadas

PRIMAS EMITIDAS (cifras nominales) (cifras en millones) ACCIDENTES Y ENFERMEDADES PARTICIPACION DE PRIMAS CON RESPECTO AL TOTAL DEL MERCADO En casi 12 años ha aumentado su participación en 5.6 puntos porcentuales PRIMAS EMITIDAS (cifras nominales) (cifras en millones) 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Crecimiento real 2000-2011 A y E 9,472 11,390 13,382 15,295 17,614 20,596 24,095 28,798 31,825 34,333 37,259 41,354 165% AP 684 894 1,164 1,163 1,546 1,944 2,433 3,057 3,140 3,199 3,819 4,167 269% GM 8,151 9,749 11,512 13,659 15,573 18,099 20,947 24,956 27,949 30,320 32,699 36,359 170% SALUD 637 747 707 474 495 553 714 785 736 814 741 828 -28% Fuente: EstadisticAMIS Nota: Se considera el total general de Accidentes y Enfermedades

SEGURO DE GASTOS MEDICOS - NUMERO DE ASEGURADOS Cifras en miles En 12 años el incremento ha sido: GM Individual 388% GM Colectivo 131% GM Total 188% 63% 63% PORCENTAJE DE ASEGURADOS EN GM TOTAL CON RESPECTO A LA POBLACION TOTAL AÑO 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 % 2.81 3.08 3.42 3.73 3.90 4.91 5.09 5.60 5.69 6.00 6.14 Fuente: SESA Accidentes y Enfermedades INEGI.

SEGURO DE GASTOS MEDICOS - SINIESTROS MAS FRECUENTES GASTO EFECTUADO DURANTE EL 2011 DESCRIPCIÓN PROMEDIO TOTAL % 1 EMBARAZO Y PARTO 23,809 5.4 2 TRAUMATISMOS DE MÚLTIPLES REGIONES DEL CUERPO 41,910 4.2 3 LUXACIONES, ESGUINCES Y DESGARROS 36,700 3.8 4 ENFERMEDADES DE LA NARIZ Y DE LOS SENOS NASALES 32,699 3.2 5 FRACTURAS DE HUESOS DE LOS MIEMBROS 40,105 3.0 6 COLELITIASIS Y COLECISTITIS 67,690 2.8 7 DIARREA Y GASTROENTERITIS DE ORIGEN INFECCIOSO 19,521 2.4 8 TUMORES 103,941 9 TRASTORNOS DE LAS ARTICULACIONES 68,395 2.3 10 TRASTORNOS DE LOS DISCOS CERVICALES E INTERVERTEBRADOS 109,986 2.1 11 ENFERMEDADES DEL ESÓFAGO, DEL ESTÓMAGO Y DUODENO 45,432 1.9 12 LITIASIS URINARIA 61,524 13 ENFERMEDADES DEL APÉNDICE 62,719 14 LEIOMIOMA DEL ÚTERO 51,109 1.8 15 GASTRITIS Y DUODENITIS 23,093 1.6 16 PARTO ÚNICO ESPONTÁNEO 22,655 17 HIPERTENSIÓN ESENCIAL 27,588 1.4 18 ENFERMEDADES DE LOS INTESTINOS Y DEL PERITONEO 33,857 1.3 19 TRASTORNOS DE LA REFRACCIÓN 17,766 1.25 20 DIABETES 43,836 1.26   TOTAL 47.5% Fuente: Indicadores de Padecimientos de GM AMIS

SEGURO DE GASTOS MEDICOS SINIESTROS DE MAYOR MONTO GASTO EFECTUADO DURANTE EL 2011 DESCRIPCIÓN PROMEDIO TOTAL % 1 TRASTORNOS RELACIONADOS CON LA GESTACIÓN 159,509 1.0 2 INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO 137,535 1.5 3 TUMOR MALIGNO DE LA MAMA 133,246 1.6 4 TRASTORNOS DE LOS DISCOS CERVICALES E INTERVERTEBRADOS 109,986 4.3 5 TUMORES 103,941 4.6 6 ENFERMEDADES ISQUÉMICAS DEL CORAZÓN 103,424 2.0 7 NEUMONÍA 70,825 1.7 8 TRASTORNOS DE LAS ARTICULACIONES 68,395 3.3 9 COLELITIASIS Y COLECISTITIS 67,690 3.6 10 DOSOPATÍAS 65,842 11 ENFERMEDADES DEL APÉNDICE 62,719 2.2 12 LITIASIS URINARIA 61,524 13 LEIOMIOMA DEL ÚTERO 51,109 1.9 14 ENFERMEDADES DEL ESÓFAGO, DEL ESTÓMAGO Y DUODENO 45,432 15 DIABETES 43,836 1.2 16 TRAUMATISMOS DE MÚLTIPLES REGIONES DEL CUERPO 41,910 3.5 17 FRACTURAS DE HUESOS DE LOS MIEMBROS 40,105 2.4 18 LUXACIONES, ESGUINCES Y DESGARROS 36,700 3.0 19 ENFERMEDADES DE LA NARIZ Y DE LOS SENOS NASALES 32,699 20 EMBARAZO Y DEL PARTO 23,809 2.6   TOTAL 45.5% Fuente: Indicadores de Padecimientos de GM AMIS

SINIESTROS CATASTRÓFICOS DE MAYOR MONTO GASTO EFECTUADO DESDE EL INICIO DEL PADECIMIENTO HASTA EL AÑO DE REPORTE REPORTADOS DEL 2008 A 2011 Fuente: Estudio Siniestros Catastróficos AMIS

SINIESTROS DE MAYOR DURACIÓN ENTRE LA FECHA DE INICIO DEL PADECIMIENTO AL 2011 Fuente: Estudio Siniestros Catastróficos AMIS

DISTRIBUCION DEL GASTO PRIVADO EN SALUD 2010 Público 51% Gasto Privado 94.3% Gasto de Bolsillo Otros Gastos 13% Honorarios Médicos 20% Hospitales 40% Medicamentos 20% Est. Diagnóstico 7% 6.3% del PIB Gasto de Salud Nacional 5.7% Gasto, via Seguros El Gasto de Bolsillo por persona es de $3,506 al año. *Nota: Con base en siniestros. Fuente: World Data Bank

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Rol del Actuario en una aseguradora Un actuario en un área técnica de una aseguradora: Productos Participa en el diseño e implementación y particularmente lleva a cabo su tarificación, cuidando la rentabilidad requerida por sus accionistas y que sea competitivo. Monitorea sus resultados, estableciendo las acciones para cuidar rentabilidad y al mismo tiempo competitividad. Mide los riesgos del producto, estableciendo acciones para gestionarlos.

Rol del Actuario en una aseguradora Un actuario en un área técnica de una aseguradora: Solvencia Lleva a cabo la valuación de reservas, bajo diferentes enfoques. Participa con el área financiera en el análisis del cálculo y del uso óptimo de capital. Planeación Financiera Elabora proyecciones financieras de rentabilidad y les da seguimiento. Gestión de la Información Estadísticas internas, externas, estatutarias, etc. La genera, la usa y la explota.

Rol del Actuario…… en Gastos Médicos Que tiene de particular el ramo de Gastos Médicos…..? Ramo sumamente interesante, complejo y variado. Se requiere la mayor creatividad posible para desarrollo de productos, para manejo información…. Técnicamente también requiere el uso de herramientas actuariales sofisticadas y ser muy innovador en su aplicación. Requiere conocimientos económicos, financieros…. hasta de médicos….!

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Cobertura tradicional de Gastos Médicos Se cubre el gasto erogado por el asegurado, derivado de accidentes y enfermedades cubiertas de acuerdo a las condiciones del producto y hasta cierta suma asegurada. Generalmente la vigencia de estos productos es anual y la prima se actualiza de acuerdo a la edad del asegurado y a la experiencia y condiciones vigentes. Por tanto, el actuario debe actualizar las tarifas una vez al año, en función de su experiencia, incremento en servicios médicos, etc.

Cobertura tradicional de Gastos Médicos Una gran parte de los productos actuales, cubre la reclamación en el año que empieza y sigue pagando el siniestro mientras el asegurado renueve su póliza (complementos). El actuario calcula la prima de los productos, de tal forma que es suficiente para cubrir siniestros iniciales y complementos de siniestros que iniciaron en periodos anteriores. Utiliza toda la información estadística a su alcance y los métodos estadísticos que considere adecuados.

El porcentaje de pagos a asegurados por complementos a reclamaciones previas, ha aumentado 18 puntos porcentuales en Individual, 3 en colectivo y 10 en total El seguro de Gastos Médicos Individuales (primera línea) es el que más crecimiento tiene en el porcentaje de complementos respecto del total, al pasar de 26% a 44% en 10 años. En seguro colectivo crece de 18% a 21% y el total de 21% a 31%. Al ser el seguro individual en el que la decisión de contratar o renovar la toma el individuo, que tiene un mayor conocimiento de su estado de salud, se intuye que estamos observando ya la contratación o caducidad “selectivas” de las que hablaremos más adelante. Individual Colectivo Total Fuente: EstadisticAMIS e Indicadores Accidentes y Enfermedades

Porqué……? - Esto se explica en parte por la evolución de la población Enfrentamos retos combinados de países en desarrollo (como enfermedades infecciosas) y de primer mundo (ver diapositiva siguiente): La esperanza de vida de México al nacer es de 75 años, cuando la de EUA y el Reino Unido es de 79 y la de Francia de 81 Lo que nos espera es un cuidado de la Salud con costos crecientes por enfermedades más largas y más costosas En Europa y Asia, ya se presenta “caducidad selectiva” donde los jóvenes y sanos abandonan el seguro y la gente que se queda (de mayor edad o con padecimientos) incrementa la utilización promedio de servicios

Cambios en la causa de muerte en México 1940 2000 Infecciones y Parasitosis Diarrea Neumonías Lesiones acc. e inten. Enfermedades Digestivas Afecciones Perinatales Enfermedades Sist. Nervioso Enfermedades Cardiovasculares Enfermedades Respiratorias Crónicas Enfermedades Genio-urinarias Neoplasias Malignas Se observa un movimiento de enfermedades infecciosas a las crónico - degenerativas Desnutrición Maternas Enfermedades Metabólicas A. Congénitas Mal definidas 25 20 15 10 5 5 10 15 20 25 % de muertes Fuente: SINAIS, Sistema Nacional de Informacion en Salud, de la Secretaria de Salud.

Y genera un POSIBLE problema en la sustentabilidad del esquema de operación Como lo demuestra el aumento en el porcentaje de pagos a asegurados por complementos a reclamaciones previas en el esquema actual de precios y condiciones en México, las pólizas nuevas y las que no llevan padecimientos iniciados en vigencias anteriores, implícitamente subsidian a las otras.

Qué opciones existen al posible problema en la sustentabilidad… El esquema actual podría seguir funcionando, solamente con el ingreso de volúmenes significativos de nuevos asegurados. Y con incrementos controlados de la tarifa, para lograr la renovación esperada de las pólizas que no tengan complementos. Si no, se podría dejar a la compañía con una proporción demasiado elevada de pólizas con complementos de siniestros, situación que a la larga podría poner en riesgo la viabilidad del ramo.

Retos del Actuario ante la problemática descrita Medir el tamaño del problema: Estimar la magnitud del subsidio de jóvenes y sanos a personas con padecimientos. Tener presente qué parte de la prima de negocios nuevos se destina para cubrir complementos de siniestros Estimar el nivel de crecimiento y de renovación de pólizas sin complementos requeridos para que el esquema siga funcionando

Retos del Actuario ante la problemática descrita Y medido el problema… se requiere innovación, creatividad del actuario para encontrar soluciones en: El diseño de nuevas coberturas que eliminen el subsidio para los nuevos asegurados. Establecer un plan de acción específico para cada compañía, estimando el tiempo en que es posible mantener el subsidio actual y diseñando un plan de transición. Trabajar en la integración de más y mejor información estadística, para tarificar y controlar la operación.

Conclusiones del Reto Actuarial En nuestro México tenemos una población cada vez más longeva Tenemos que aceptar que con esto la atención a la salud será cada vez más larga y costosa…. Se requiere a un Actuario sólido en su formación técnica, pero también creativo e innovador para generar soluciones a éste y otros retos….. !!!!

GRACIAS !!!!!