Eficacia del tratamiento quirúrgico de la estenosis de canal lumbar Weinstein JN, Tosteson TD, Lurie JD, Tosteson ANA, Blood E, Hanscom B et al. Surgical versus Nonsurgical Therapy for Lumbar Spinal Stenosis. N Engl J Med 2008; 358: AP al día [ ]

AP al día [ ] Antecedentes La estenosis del canal lumbar es una de las principales indicaciones de la cirugía lumbar en edades avanzadas. Sin embargo, se dan diferencias importantes entre diferentes áreas geográficas en la frecuencia con que se indica. En parte puede deberse a que los estudios de intervención sobre el tema son pequeños e incluían tanto pacientes con espondilolistesis como sin espondilolistesis.

AP al día [ ] Objetivos Estudiar la eficacia del tratamiento quirúrgico de la estenosis de canal lumbar comparado con el tratamiento médico en pacientes sin espondilolistesis.

AP al día [ ] Diseño (1) Ensayo clínico. En el estudio Spine Patients Outcomes Research Trial (SPORT) se incluyeron: –una cohorte de pacientes distribuidos aleatoriamente a recibir tratamiento quirúrgico o tratamiento médico y –una cohorte observacional de los pacientes que rechazaron la distribución aleatoria. El estudio se llevó a cabo en 13 centros médicos de 11 estados de EEUU.

AP al día [ ] Diseño (2) Criterios de inclusión: –Pacientes con una historia de claudicación neurógena –de al menos 12 semanas de evolución –con pruebas de imagen que confirmaban la estenosis del canal lumbar a ≥1 nivel. Criterios de exclusión: pacientes con inestabilidad lumbar. A los participantes se les ofreció entrar en una de las dos cohortes.

AP al día [ ] Diseño (3) En la cohorte de distribución aleatoria se distribuyó al azar a los pacientes a recibir: –tratamiento quirúrgico (laminectomía descompresiva posterior) o –tratamiento médico (fisioterapia, educación sobre ejercicios para llevar a cabo en el domicilio y AINE).

AP al día [ ] Diseño (4) Variables de resultado: –Principal: subcuestionarios de dolor corporal y de función global del SF-36 y del Owestry Disability Index modificado medidos a las 3 semanas, 3 y 6 meses y 1 y 2 años. –Secundarias fueron la mejoría, la satisfacción con los síntomas actuales y con la atención recibida informados por el paciente y el grado de estenosis y de dolor lumbar. Se llevó a cabo un análisis: –por intención de tratar y –en función del tratamiento recibido.

AP al día [ ] Resultados (1)

AP al día [ ] Resultados (2) Las características iniciales de los participantes de los diferentes grupos fueron similares: –Edad media 65 años. –Un 61% eran varones. –El 83% eran de raza blanca. –Duración de los síntomas > 6 meses: 57%. –El síntoma predominante era la claudicación neurógena (80%).

AP al día [ ] Resultados (3) –Una cuarta parte presentaban una asimetría en los reflejos. –El nivel en el que se daba con mayor frecuencia la estenosis era L4-L5. –Un 60% de los casos presentaban estenosis a más de un nivel. –En más de la mitad de los casos la estenosis era grave. Un mínimo del 83% de los participantes aportaron datos en cada uno de los seguimientos.

AP al día [ ] Resultados (4) Porcentaje de pacientes operados en función del grupo inicial.

AP al día [ ] Resultados (5) Dolor corporal.

AP al día [ ] Resultados (6) Función física

AP al día [ ] Resultados (7) Incapacidad.

AP al día [ ] Conclusiones Los autores concluyen que los pacientes a los que se les practicó una intervención quirúrgica presentaron mejores resultados en todas las variables analizadas que los que fueron tratados por otros medios.

AP al día [ ] Comentario (1) La estenosis del canal lumbar es la principal indicación de cirugía vertebral en >65 años. La mayor parte de los casos son de causa degenerativa. En los estudios radiológicos llevados a cabo sobre la población general se ha detectado un 20% de las personas >60 años de edad presentan una estenosis lumbar asintomática. En los pacientes con síntomas el cuadro más frecuente es el de la claudicación neurógena. En un estudio llevado a cabo en pacientes con dolor lumbar, la presencia de claudicación neurogena tiene una sensibilidad del 88% y una especificidad del 34%.

AP al día [ ] Comentario (2) Los síntomas de los pacientes acostumbran a mejorar al sentarse (sensibilidad del 46% y especificidad del 93%), empeoran con la extensión de la espalda y mejoran con la flexión. La maniobra de Romberg provoca una alteración de la estática que tiene una elevada especificidad. El cuadro se confirma mediante pruebas de imagen como el TAC o la RMN. La mayor parte de los pacientes sintomáticos no presentan mejorías espontáneas y puede llegar a comprometer de forma importante la autonomía y la calidad de vida de los pacientes, por lo que se recomienda tratar el cuadro. El problema es que no se dispone de estudios correctamente diseñados sobre el tema.

AP al día [ ] Comentario (3) Entre los tratamientos no quirúrgicos se encuentran: –los ejercicios de flexión lumbar y para reforzar la musculatura abdominal, –los tratamientos analgésicos y –las inyecciones epidurales de corticoides. El tratamiento quirúrgico de elección es la laminectomía con parcial con o sin artrodesis lumbar. Los estudios sobre la eficacia de esta técnica también son escasos y contradictorios. Otra opción quirúrgica es la implantación de una prótesis que separe dos apófisis espinosas de forma que fuerce una flexión anterior de la vértebra que alivie la compresión.

AP al día [ ] Comentario (4) El diseño inicial de este estudio es correcto, pero la baja adherencia al tratamiento del ensayo clínico hace que las conclusiones del mismo sean menos definitivas de lo esperado. Sin embargo, las elevadas diferencias observadas entre los pacientes operados y los tratados con otros medios, hace que la cirugía sea una opción a considerar en pacientes con sintomatología importante y que no han respondido al tratamiento médico.