GRADUACIÓN DE LA EVIDENCIA en las guías de práctica clínica Dr. Carlos Cuello Director Centro de Medicina Basada en Evidencia del Tecnológico de Monterrey www.cmbe.net

¿Qué son las GPC? Conjunto de recomendaciones desarrolladas de manera sistemática para ayudar a los clínicos y a los pacientes en el proceso de la toma de decisiones Institute of Medicine

Dónde/cuándo son útiles Cuando hay pruebas diagnósticas o tratamientos con efectos adversos o costos innecesarios. Cuando la práctica clínica adecuada puede ser decisiva para reducir la morbimortalidad de una enfermedad

Medicina basada en evidencias El uso conciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia para la toma de decisiones en el cuidado individual de los pacientes. La integración de la mejor evidencia encontrada con la pericia clínica individual y los valores propios del paciente Sacket, 2000.

3 modos de usarse Hacer la MBE Fabricante Hacer la MBE Usar la evidencia que otros ya hicieron o filtraron Replicar actitudes y consejos de expertos en MBE Usuario Replicante

Si 80% se alcanza en cada paso: 0. 8 x 0. 8 x 0. 8 x 0. 8 x 0. 8 x 0 Si 80% se alcanza en cada paso: 0.8 x 0.8 x 0.8 x 0.8 x 0.8 x 0.8 x 0.8 = 0.21 Adaptado de Glasziou, Haynes, EBM 2005

Toma de decisiones

¿Por qué es importante basar las decisiones en la evidencia?

Terapia hormonal de reemplazo Por décadas se recomendó su uso en mujeres posmenopáusicas debido a estudios observacionales con resultados inconsistentes. La evidencia era de muy baja calidad. Ensayos clínicos aleatorios recientes han demostrado que la THR no reduce el riesgo cardiovascular, e incluso puede aumentarlo. Ann Intern Med 1992;117:1038-41 Humphrey LL. Ann intern med 2002;137:273

Ecainida y flecainida La FDA aprobó su uso basado en estudios cuyo desenlace de interés era la disminución de las arritmias. Sin embargo, en ECAs, morían más los pacientes del grupo de intervención comparado con el placebo. Echt DS et al. N Engl J Med 1991;324:781

Terapia trombolítica para infarto agudo al miocardio 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 4 7 10 316 1783 2544 0.5 1.0 2.0 Odds Ratio (Log Scale) Favors Tx Favors Ctrl Routine Specofic Rare/Never Experimental Not Mentioned 21 6 1 2 8 5 12 3 23 65 143 11 2651 15 3311 17 3929 22 5452 5767 27 6125 30 6346 33 6571 43 21059 54 22051 47185 67 47531 48154 p < 0.01 p < 0.001 p < 0.0001 In this example, on the other hand, there was convincing evidence of mortality reduction in MI patients with the use of thrombolytics, as early as the 1970’s. Routine use was advocated only in the early 1990’s. Antman et al. JAMA 1992

The Cochrane Database of Systematic Reviews The Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE) The Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) “Una gran crítica a nuestra profesión es que no tenemos sumarios clínicos que aparezcan y se actualicen de manera periódica, organizados por especialidad o sub-especialidad, de todos los ensayos clínicos que al momento existen.” Archie Cochrane 1979

Entonces ¿Cómo se gradúa la evidencia en una GPC? ¿Cuántos sistemas de graduación existen? ¿Cuál es el ideal?

Ejemplo Guía clínica de depresión mayor Al estar haciendo la guía, usted tiene que exponer si es mejor usar los antidepresivos tricíclicos o los SSRI (inhibidores de la recaptación de serotonina)

Pregunta clínica P I C O Paciente o problema de interés Intervención Intervención de comparación Outcome (variable que mide el resultado de interés) Pacientes con depresión mayor... el uso de los SSRI (inhibidores de la recaptación de serotonina) comparado con los antidepresivos tricíclicos ¿Disminuye la intensidad de los síntomas? ¿Tiene mayores efectos adversos? ¿Tiene más riesgo de intoxicación accidental?

Es necesario Dar una recomendación En base a una evidencia

Sistemas existentes (algunos) CEBM OXFORD – Centre for Evidence based medicine, Oxford NICE – National Institute for Clinical Excellence SIGN – Scottish Intercollegiate Guidelines Network CTFPHC – Canadian Task Force on Preventive Health Care USPSTF/AHRQ – US preventive Services Task Force / Agency fo Health Care Research and Quality GRADE

Centre for Evidence Based Medicine, Oxford

NICE

SIGN

Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC)

Grados de recomendación para las intervenciones específicas de prevención Existe buena evidencia para recomendar la intervención clínica de prevención B Existe moderada evidencia para recomendar la intervención clínica de prevención C La evidencia disponible es conflictiva y no permite hacer recomendaciones a favor o en contra de la intervención clínica preventiva; sin embargo, otros factores podrían influenciar en la decisión. D Existe moderada evidencia para recomendar en contra de la intervención clínica de prevención E Existe buena evidencia para recomendar en contra la intervención clínica de prevención I Existe evidencia insuficiente (en cantidad y en cualidad) para hacer una recomendación; sin embargo, otros factores podrían influenciar en la decisión.

Niveles de evidencia - Graduación de los diseños de estudio Evidencia a partir de ensayos clínicos aleatorizados II-1 Evidencia a partir de ensayos clínicos sin aleatorización II-2 Evidencia a partir de estudios de cohortes y casos y controles, preferiblemente realizados por más de un centro o grupo de investigación. II-3 Evidencia a partir de comparaciones en el tiempo o entre sitios, con o sin la intervención; podrían incluirse resultados espectaculares provenientes de estudios no aleatorizados III Opinión de expertos, basados en la experiencia clínica; estudios descriptivos o informes de comités de expertos  

Niveles de evidencia - Calidad de la graduación (validez interna) Buena Un estudio (incluyendo el meta-análisis y la revisión sistemática) que cumple los criterios específicos de estudio bien diseñado* Moderada Un estudio (incluyendo el meta-análisis y la revisión sistemática) que no cumple (o no está claro que cumpla) al menos uno de los criterios específicos de estudio bien diseñado*, aunque no tiene ’’defectos fatales’’. Insuficiente Un estudio (incluyendo el meta-análisis y la revisión sistemática) que tiene en su diseño al menos un ’’defecto fatal’’ o no cumple (o no está claro que cumpla) al menos uno de los criterios específicos de estudio bien diseñado*, aunque no presenta’’errores fatales’’ o una acumulación de defectos menores que hagan que los resultados del estudio no permitan elaborar las recomendaciones.

USPSTF/AHRQ

AHRQ

Se supone que es para hacernos la vida más fácil

Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation GRADE

Calidad de la evidencia para cada resultado de interés (outcome) Importancia relativa de los resultados de interés Calidad global de la evidencia Balance entre beneficios y riesgos Balance entre beneficios y costos Fuerza de las recomendaciones

Calidad de la evidencia para cada resultado de interés (outcome) Diseño del estudio: qué tipo de estudio es, ECA u observacional Calidad del estudio: métodos utilizados y su adecuada ejecución (p ej. Cegamiento, Consistencia: similitud en estimaciones del efecto entre los estudios Directness: directa o indirecta; hasta donde se relaciona con nuestro resultado de interés

Calidad de la evidencia puede disminuir por: Limitaciones de los estudios Inconsistencia de resultados Evidencia indirecta Imprecisión Sesgo de publicación

Calidad de la evidencia se incrementa por: Magnitud del efecto es grande Gradiente dosis-respuesta Existen plausibles factores de confusión que cambiarían la magnitud del efecto For example, a systematic review showed higher mortality in for-profit than in not-for-profit hospitals (Devereaux PJ, Choi PT, Lacchetti C, et al. CMAJ. 2002;166:1399-406.).This result was found despite the fact that for-profit hospitals usually admit healthier patients with a higher socioeconomic status and have more resources at their disposal. These potential confounders, if anything, favor for-profit hospitals. If such confounders were taken into account, the magnitude of effect favoring not-for-profit hospitals would be even larger.

Importancia relativa de los resultados de interés

Importancia dada a los desenlaces de un tratamiento para disminuir niveles de fosfato en sangre en pacientes con falla renal e hiperfosfatemia.

Jerarquía de la variables de resultado de acuerdo a la importancia para los pacientes en la evaluación de los corticoides orales para exacerbaciones de la EPOC

Calidad global de la evidencia

La calidad global de la evidencia queda como: Alta: es muy poco probable que nuevos estudios modifiquen nuestra confianza en el resultado estimado. Moderada: es probable que nuevos estudios tengan un impacto importante en la confianza que tenemos en el resultado estimado y estos pueden modificar el resultado Baja: muy probable que nuevos estudios tengan impacto importante en la confianza que tenemos en el resultado estimado y estos pueden modificar el resultado. Muy baja: cualquier resultado estimado es incierto

Balance entre beneficios y riesgos Beneficios netos Balance entre beneficios y riesgos Balance incierto Ausencia de beneficios netos Riesgos netos Preguntas a responder: ¿Cuál es la magnitud del beneficio y hasta qué punto los resultados son reproducibles y precisos? ¿Hasta qué punto los beneficios superan los riesgos, daños y la carga que representan? ¿Los beneficios compensan a los riesgos y daños? Balance entre beneficios y costos

Beneficios y riesgos Preguntas a responder: Beneficios netos ¿Cuál es la magnitud del beneficio y hasta qué punto los resultados son reproducibles y precisos? ¿Hasta qué punto los beneficios superan los riesgos, daños y la carga que representan? ¿Los beneficios compensan a los riesgos y daños? Beneficios netos Balance entre beneficios y riesgos Balance incierto Ausencia de beneficios netos Riesgos netos

Fuerza de las recomendaciones

Fuerza de las recomendaciones Primero tener en cuenta los siguientes aspectos: El balance entre los beneficios y los riesgos La calidad de la evidencia Trasladar la evidencia a la práctica clínica en un ambiente específico La incertidumbre sobre el riesgo basal de la población de interés

FUERTES DÉBILES Categoría de recomendaciones Hazlo Decisión que tomaría la mayoría de las personas bien informadas No lo hagas Probablemente hazlo Decisión que tomaría de las personas bien informadas, aunque una minoría considerable no lo haría Probablemente no lo hagas FUERTES DÉBILES

CALIDAD DE LA EVIDENCIA Alta calidad ●●●● ó A Moderada calidad ●●●○ ó B Baja calidad ●●○○ ó C Muy baja calidad ●○○○ ó D FUERZA DE LA RECOMENDACIÓN Recomendación fuerte para usar la intervención ↑↑ ó 1 Recomendación débil para usar la intervención ↑? ó 2 Recomendación débil para NO usar la intervención ↓? ó 2 Recomendación fuerte para NO usar la intervención ↓↓ ó 1

¿Cómo se aplicaría en la práctica? Un ejemplo

Pregunta clínica P I C O Paciente o problema de interés Intervención Intervención de comparación Outcome (variable que mide el resultado de interés) Pacientes con depresión mayor... el uso de los SSRI (inhibidores de la recaptación de serotonina) comparado con los antidepresivos tricíclicos ¿Disminuye la intensidad de los síntomas? ¿Tiene mayores efectos adversos? ¿Tiene más riesgo de intoxicación accidental?

OUTCOMES - DESENLACES CLÍNICOS

ESTUDIOS HALLADOS EN LA PESQUISA

En resumen… La evidencia es de moderada calidad y al final hubo… Beneficios netos Balance entre beneficios y riesgos Balance incierto Ausencia de beneficios netos Riesgos netos …de usar los SSRIs vs ADT… y…

Porque a pesar de tener evidencia a favor, esta es débil en calidad Categoría de recomendaciones Hazlo Decisión que tomaría la mayoría de las personas bien informadas No lo hagas Probablemente hazlo Decisión que tomaría de las personas bien informadas, aunque una minoría considerable no lo haría Probablemente no lo hagas FUERTES Porque a pesar de tener evidencia a favor, esta es débil en calidad DÉBILES

CALIDAD DE LA EVIDENCIA Alta calidad ●●●● ó A Moderada calidad ●●●○ ó B Baja calidad ●●○○ ó C Muy baja calidad ●○○○ ó D FUERZA DE LA RECOMENDACIÓN Recomendación fuerte para usar la intervención ↑↑ ó 1 Recomendación débil para usar la intervención ↑? ó 2 Recomendación débil para NO usar la intervención ↓? ó 2 Recomendación fuerte para NO usar la intervención ↓↓ ó 1

Recomendaciones fuertes con evidencia débil Recomendaciones débiles con evidencia fuerte Adrenalina para el tratamiento de la anafilaxia. Adrenalina para el paro cardiorrespiratorio Furosemida para el edema agudo del pulmón Paracaídas para prevenir la muerte al saltar de un avión Terapia de reemplazo hormonal para los síntomas vasomotores de la menopausia. Estudios de baja o moderada calidad, pero el efecto es importante e inmediato. La recomendación sería claramente a favor. Existe evidencia de alta calidad de la THR para disminuir los síntomas de la menopausia, sin embargo hay potenciales riesgos de incremento del riesgo cardiovascular y de cáncer de mama. Aquí tienen que mencionarse a los pacientes estos riesgos y beneficios, para que ellos y el médico tomen una decisión informada

Implicaciones de las recomendaciones Pacientes y cuidantes Clínicos Gestores, planificadores y directivos La inmensa mayoría de las personas estarían de acuerdo con la recomendación y una pequeña parte no La mayoría de los pacientes deberían recibir la intervención recomendada La recomendación puede ser adoptada como política sanitaria en la mayoría de los casos La mayoría de las personas estarían de acuerdo, pero un número importante de ellas no. Reconoce que diferentes opciones serán apropiadas para diferentes pacientes . El clínico toma en conjunto la decisión con los valores y preferencias del paciente Se requiere de análisis económico y debate entre las partes con participación de múltiples grupos de expertos para una toma de decisión Fuertes Débiles

Dudas y comentarios gracias