Calidad en cirugía Marcos Hurvitz

Si piensas que la educación es cara, prueba con la ignorancia. Derek Bok

El perfeccionamiento resulta posible si nos sentimos lo suficientemente seguros para enfrentarnos con la naturaleza de nuestros fallos y estudiarla. Karl Popper

El mejoramiento de la calidad es la necesidad de comprometerse con la autocrítica y de tolerar la crítica de los otros. Ernest Amory Codman (1869–1940) Qual Saf Health Care 2002;11:104–105

Debido a que gran número de cirugías son realizadas por año, aún pequeñas diferencias en las tasas de morbilidad postoperatoria pueden traducirse en mejoras para un número sustancial de pacientes, y reduciendo significativamente los costos.

Situación poblacional Entre 2005 y 2025, la población mundial se incrementará en un 18%, con una franca desproporción del crecimiento de los individuos entre la edad de 65 a 74 años y aquellos con más de 75 años. Hurvitz M et al. Proyecto de cirugía geriátrica. 2009 Rev Asoc Coloproct del Sur; Vol 4 No 2:129-55.

Se proyecta entonces un crecimiento de los procedimientos ambulatorios y de los procedimientos con internación del 21.3 y del 40.6% respectivamente. La tasa global de incremento de todos los procedimientos oscilará en un 30%.

Esto está de acuerdo con las proyecciones de los procedimientos de cirugía general (vascular, mama, hernia, abdominal, gastrointestinal y pediátrica) que serán de un 31%. Los procedimientos de cirugía oncológica en forma global se incrementarán en un 24 a 51% y la cirugía endocrina en un 50%. Etzioni DA, Liu JH, Maggard MA, et al. The aging population and its impact on the surgery workforce. Ann Surg 2003;238:170Y7. Etzioni DA, Liu JH, Maggard MA, et al. Workload projections for surgical oncology: will we need more surgeons? Ann Surg Oncol 2003;10:1112Y7. Sosa JA, Wang TS, Yeo HL, et al. The maturation of a specialty: workforce projections for endocrine surgery. Surgery 2007;142:876Y83.

Debido a que gran número de cirugías son realizadas por año, aún pequeñas diferencias en las tasas de morbilidad postoperatoria pueden traducirse en mejoras para un número sustancial de pacientes, y reduciendo significativamente los costos.

Usando los resultados quirúrgicos para mejorar los cuidados y bajar costos.

Lecciones aprendidas La mejora en la calidad de la cirugía se refiere siempre a SISTEMAS. Los datos del NSQIP son significativos y el modelo estadístico funciona. Los servicios de cirugía en los cuales se ha aplicado el NSQIP y se han detectado problemas, todos han mejorado y solucionado sus problemas entre 1-2 años.

Construcción de un indicador Habib M. Evidence-Based and Clinical Outcome Scores to Facilitate Audit and Feedback for Colorectal Cancer Care. Dis Colon Rectum 2009; 52: 616Y623

Resultados El VA NSQIP mostró los siguientes resultados desde 1991-2001: Un 27% de disminución en la mortalidad postoperatoria. Un 45% de disminución en la morbilidad postoperatoria. La estadía hospitalaria declinó desde 9 a 4 días (no incluyendo los pacientes fast track). El volumen y la complejidad de las cirugías permanecieron estables. Los perfiles de riesgo de los pacientes tampoco cambiaron. La satisfacción de los pacientes aumentó notoriamente.

www.acsnsqip.org El sitio web ACS NSQIP Web actúa como una base de datos para monitoreo constante, educación, colaboración entre equipos distantes y reporte permanente de problemas. Copyright © NSQIP : National Surgical Quality Improvement Program 2005. All Rights Reserved.

Conceptos Finales El programa ACS NSQIP ofrece un camino probado hacia la mejora de la calidad de la cirugía y la seguridad para el paciente, a través de: Un programa de cirujanos para cirujanos. Una metodología validada. Una fuente de datos ajustada al riesgo de cada paciente y de cada hospital, basada en la evidencia, que permite medir procesos. Permite contestar preguntas específicas de los procesos y resultados. Se focaliza en los sistemas y NO EN LOS MÉDICOS.

...fue encontrado que reduce la falla para proveer criterios estándard de seguridad en un 50%!!!!!!!!!!!!!! NEJM January 29, 2009 Volume 360:491-499

El problema La proporción de eventos adversos prevenibles atribuidos a errores fue del 58%. To Err Is Human: Building a Safer Health System

El comienzo de la solución

Check list Para todo? SÍ

Por qué su hospital debería adoptar el checklist? Es una recomendación primaria en las nuevas guías para la cirugía segura de la OMS. Además, disminuye los costos en un 30%.

Por qué hacerlo…

Salva vidas y previene complicaciones (inclusive las legales). Reduce los costos relacionados con el error y reduce los costos en forma global. Se convierte en parte de una red internacional de hospitales y agentes de salud que usan el checklist. Participa en un programa que lo identifica como un hospital líder en la seguridad de los pacientes.

Principios Colegiado No-competitivo Basado en la Evidencia Datos fácilmente disponibles para monitoreo. Enfocado en la eficiencia Hace una contribución importante al sistema. Amigable.

Objetivos institucionales No se usarán los datos para ganar ventaja en forma personal. La información compartida es estrictamente confidencial. No hay secretos dentro del grupo de trabajo.

Primeras estrategias Profilaxis ATB Profilaxis TVP/TEP Transfusiones Preparación mecánica intestinal Estadía hospitalaria Lavado de manos Baño preoperatorio Lavado del sitio quirúrgico

Lavado de manos Cuáles son las normas actuales? 60$ de ahorro por cada lavado de manos.

SSI Se ahorrarían $10,443 por cada infección de sitio quirúrgico (tasa global) y 2654$ por las infecciones de sitio quirúrgico superficiales. Una reducción anual del 25% de infecciones de sitio quirúrgico ahorraría $148,667 por año. Anderson DJ et al. Underresourced hospital infection control and prevention programs: penny wise, pound foolish?. Infect Control Hosp Epidemiol. 2007 Jul;28(7):767-73.

Costos En general, por cada decisión tomada, se ahorran entre 35000 a 50000$ por año.

Primeras estrategias Se ahorrarían 280000 $ por año!!!!!! Profilaxis ATB Profilaxis TVP/TEP Transfusiones Preparación mecánica intestinal Estadía hospitalaria Lavado de manos Baño preoperatorio Lavado del sitio quirúrgico Se ahorrarían 280000 $ por año!!!!!!

Nuestro check list Al ingreso El paciente ha manifestado: Su identidad Sitio de cirugía Procedimiento Consentimiento Lado de la cirugía Estudios Preoperatorios Alergias

Nuestro check list Antes de la incisión de piel: Todos los miembros del equipo quirúrgico se han identificado con el paciente Todos los miembros han confirmado el nombre del paciente, el sitio y el lado de la cirugía, luego el procedimiento específico a llevar a cabo. Se han relatado los posibles efectos adversos, duración de la cirugía, pérdida de sangre. Revisión del equipo de anestesia. Revisión de los elementos de enfermería e instrumentación.

Nuestro check list Antes de dejar el quirófano: Se confirma el procedimiento realizado. Se contabilizaron gasas, agujas y demás. Preparación de las piezas resecadas. Reporte de fallo de algún equipo. Mini-reunión del equipo para discutir todo el proceso, en busca de fallas y mejoras.

Quiénes lo pondrían en práctica? Al principio, muy pocos. Luego, algunos más. Al finalizar, TODOS.

Estrategias para sumar adeptos Mejores honorarios. Mayor volumen de trabajo basado en la calidad de atención. Exclusividad por ser parte del sistema.