ESTADO DE MAL ASMATICO Dr. Torres Silvio Hospital Universitario Austral Pilar- Buenos Aires Argentina

ESTADO DE MAL ASMÁTICO Crisis asmática con agravamiento progresivo,y riesgo de insuficiencia respiratoria, sin reversión al tto con tres dosis de betaadrenérgicos. Factores de riesgo: Antecedentes de una crisis severa previa Internación hospitalaria en el ultimo año Manejo médico inadecuado Desajustes en el tto. Alter. psicológicas

FISIOPATOLOGÍA Contracción del músculo liso bronquiolar Edema inflamatorio mucoso bronqiolar Obstrucción por secreciones Hipertrofia de las glándulas mucosas Infiltrado de eosinófilos,células epiteliales,fibrina y prot.plasmáticas Degranulación mastocitaria MASTOCITOS Epitelio tracto Resp. Liberación de mediadores inflamatorios LINF.T activado Citoquina s,Interf,T NF. Difer.Eosinófilos y Mastocitos

Aumento de la resistencia espiratoria e inspiratoria Incremento del Trabajo Respiratorio Caída de la Compliance(vol.elevados) Cierre dela vía aérea pequeña Hiperinflación dinámica Atelectasias Alteración V/Q Alcalosis Respiratoria Acidosis Respiratoria Acidosis Láctica Fisiopatologia II

Manifestaciones Clínicas Taquicardia-Taquipnea-Sibilancias-Hiperinflación Uso de Musc. Accesorios-Inhabilidad de formular oraciones Incremento de Pulso Paradójico >15-20mm.hg Fatiga-Agitación-Apatía- Somnolencia APNEA Hiperventilación(Pco2 <35) Fatiga(Pco2>40-45) Hipoxemia Significativa Colapso Pulmonar- Atelectasias Neumotorax-Alt.V/Q

Puntaje clínico de severidad ( DW Wood y col)

Tratamiento Entorno Oxígeno  adrenérgicos Corticoides SO 4 Mg Aminofilina Ipratropio Anestésicos Helio ARM Sedación Hidratación

Crisis Asmática SBT 0,1 mg/kg. x 3 Respuesta inadecuada O 2 - UCIP SBT 0,2 mg/kg. x 3 MPD 2 mg/kg. IV Respuesta inadecuada SBT continuo 0,1-0,4 mg/kg./h Respuesta inadecuada SO 4 Mg 50 mg/kg. Respuesta inadecuada Isoproterenol 0,1-4 µg/kg./min IV Respuesta inadecuada : Ventilación Mecánica AMF previa AMF 3 mg/kg. + infusión Score de Wood CRIA FC >200/m Arritmias

¿UCIP?  Antecedentes de internación en UCIP por la misma causa.  Crisis de duración mayor a 12 horas.  Fracaso a tres dosis de  adrenérgicos.  Tercera consulta en la guardia por el mismo episodio.  Puntaje clínico de asma (Wood) > 5.  Alteraciones del sensorio.  Utilización de músculos respiratorios accesorios.  Diaforesis.  Dificultad para hablar o frases interrumpidas.  Disminución del murmullo vesicular.

 Toxicidad por drogas: aminofilina, sedantes o adrenérgicos.  Acidosis metabólica.  PaCO 2 en ascenso.  Pico flujo espiratorio < a 100 L/min o descendiendo pese al tratamiento.  Neumotórax, neumomediastino, neumopericardio o enfisema subcutáneo.  Neumonía o Atelectasias.  Claudicación respiratoria inminente.  Arritmias.  Paro cardíaco o respiratorio. ¿UCIP?

VENTILACIÓN MECÁNICA Intensificar Farmacología para acortar período de ARM Ketamina+Midazolan-Fentanilo-Goteo Benzodiacepinas Minimizar Bloq.Neuromuscular (Riesgo Polineuropatia) INDICACIONES ARM CRIA HIPOXIA PaCO2 ARRITMIAS ALT. SENSORIO

VENTILACIÓN NO INVASIVA POR 24-72HS ARM:Estrategias Vol..Control-Presión Regulada Frecuencias bajas con Te prolongados Altos flujos y Desacelerados Vol Tydal bajos (8ml/kg.) Fio2 elevada HIPERCAPNIA PERMISIVA=PH > 7.24

-Mortalidad en ARM: 30% (Simons.col /Picado et al) -Problemas técnicos -Inapropiada Sedación -Alteraciones hemodinámicas: Arritmias -Neumotorax-Enfisemas Mediastinal y Subcutáneo

Anestésicos-broncodilatadores : HALOGENADOS (Isofluoranos) ( Poca Experiencia) HELIO Mezclas 80/20 % o 70/30 %( Resistencia vs Hipoxia)

Gracias por su atención. Luces por Favor