Tratar adicciones en tiempos de epidemia desde GRADIVA Dr. Juan Alberto Yaría Director General Comunidad Terapéutica GRADIVA Director del Instituto de Prevención de la Drogadependencia de la Universidad del Salvador

Estudio sobre 100 pacientes dependientes a sustancias en sistema residencial de Comunidad Terapéutica  Sexo: 75%Varones 25%Mujeres  Edades: 60%14 a 25 años 30%26 a 35 años 9%36 a 50 años +1%50 en adelante  Ocupación: 65% Desocupados 35%Ocupados Alto porcentaje de pérdidas laborales por adicción Especialmente en empresas familiares

 Estudios 70% Secundario Incompleto 13%Secundario Completo 8%Primarios Completo 7%Terciarios 2%Universitarios  Clase Social Alta10% Media50% Baja40%  Diagnóstico 70% Patología dual y múltiple diagnóstico 30% Trastorno por abuso de sustancia

Consumo Predominante Pasta Base 40 % Fundamentalmente en población de 14 a 25 años Cocaína 30% Marihuana 15% Alcohol 10% Otros ( past./éxtasis) 5%

 Internaciones Previas 75%1 – 5 24%6 a 10 1%10 o más  Causas penales 55%Robos / Hurtos 2%Venta de Sustancias 3%Homicidios (Situaciones de Riña con uso de Sustancias) 40%Ninguna  Situación Familiar 45%Padres y Madres Separados 40%Unión de Padres 15%Fallecidos 5%Desconocidos

Padre Adicto y o Violentos 50% Madre con Trastornos Sicóticos 25% Otros Familiares Adictos (tíos, hermanos, etc.) 25% En mujeres dependientes la mayoría de las parejas eran dealers y/o consumidores En pacientes adictos derivados por compañeras no consumidoras, estas se transforman en garantes del tratamiento.

Contexto  Epidémico  Pandémico  Endémico La Drogadependencia como virosis mimética y Apoptosis programada La ubicación profesional y Deontológica frente a la fragmentación “virósica” Social, grupal, subjetiva y orgánica desde la niñez

EnfermedadSustancia:Agente Medio: Familia Sociedad Cultura Huésped Malestar de Triple Entrada Físico Psíquico Civilizacional DEPENDENCIA Perturbación Cerebral Disponibilidad de Drogas Aceptación Social

A.Modificación de la capacidad del Usuario para Controlar su Auto Administración B.Generan una Conducta Compulsiva C.Modifican la Conducta Humana y el Ordenador Cerebral D.Son Xenobióticas E.Actúan Sobre el Cerebro a dosis muy bajas Drogas Tóxicomanigenas Actúan sobre el Centro de Placer (sistema de Recompensa) Estado de Perturbación de la Neurotransmisión Reversible o Crónico

Adicto = “NAMELESS” Sin identidad Sin Nombre Patologías del desvalimiento masivo

El Adicto  Adicto = A - SIN Dictum - Decir Dictum - Decir Sujeto a no poder Decir

Espacio Social en crisis  Espacio Social en crisis   Jóvenes Invisibles   Disociación entre Instituciones y espacios Juveniles SIN IDENTIDAD  Rápida Mimesis de las Conductas Contagios Masivos Contagios Masivos

Droga como Fenómeno Masivo Verdadera Organización de los Débiles a través de una Individualidad Colectiva Volver a la tribu Fragmentación de los clanes Caídas de : Familias Extensas Familias Nucleares Familias Monoparentales Entonces ¿Solo?

Clasificación de los trastornos duales  Trastorno mental (TM) previo al inicio del consumo de drogas  TM latente desencadenado por el consumo de drogas  TM secundario al consumo de drogas  TM carecteropático secundario al “modus vivendi” propio del adicto  TM ulterior a la drogadependencia no inducido por ésta (Sirvent, C 1994) consenso sobre doble diagnóstico de a Sociedad de Psiquiatría Española

Características del paciente dual en la relación terapéutica  Menor adherencia al tratamiento en las fases iniciales  Mayor resistencia al finalizarlo en la fase final  Mayor atención terapéutica – Case Management  Mayor frecuencia del Burn-out en el equipo.  El proceso terapéutico global es mas prolongado.  Las recaídas son potencialmente más frecuentes  Es muy importante el aplanamiento afectivo y la anhedonia en el trabajo terapéutico  Gran dificultad en salidas y desestabilizaciones frecuentes.

NOCION ACTUALIZADA DE LO TRAUMATICO Y DEL DESAMPARO LIGADO ESTO INTIMAMENTE A LA DISOCIACION Y AL SUJETO – SUJETADO A LA COMPULSION. Acción crónica de desamparo, violencia y situaciones traumáticas (abuso sexual, violencia doméstica): fomento continuo de la disociación de la conciencia.La traumatización temprana, intensa y crónica es predictora de DISOCIACION. Una nueva forma de neurosis de guerra y de stress post- traumático: comunidades en estado de catástrofe, comunidades y barrios violentos. Situaciones sociales en donde la tortura y la amenaza forma parte de la vida cotidiana.

 Traumas neurotóxicos cotidianos en situaciones evolutivas biológicas y psicológicas de desamparo e inmadurez( por ej. cerebro frontal todavía no mielinizado en la pubertad sometido a efectos cotidianos neurotóxicos).  Transmisión transgeneracional del trauma : la vida como legado traumático y como legado de traumas.  Consecuencias : MONTO EXCESIVO DE EXCITACIÓN CON INCAPACIDAD DE ELABORACION SIMBOLICA-L as salidas posibles : descarga como abreacción y la elaboración simbólica son imposibles en medios derivados de un marco simbólico.

EL GRAN TEMA DE LAS COMUNIDADES TERAPEUTICAS DE HOY ES:  COMO INCORPORAR LO TRAUMATICO A UNA NARRATIVA  COMO INTEGRAR LAS MEMORIAS TRAUMATICAS A UNA HISTORIA  COMO REINTEGRAR LAS DISOCIACIONES A UN CIRCUITO ELABORATIVO DENTRO DE UNA ESTRATEGIA TERAPEUTICA COMUNITARIA.  COMO CORTAR EL CIRCUITO DISOCIACION – ACTO – COMPULSION Y RE. ESTABLECER UN CIRCUITO DE SIMBOLIZACION.  COMO CUIDAR A LOS QUE TRABAJAN CON LAS VICTIMAS DEL TRAUMA( Terapeutas por ejemplo).

RELOCALIZACION SIMBOLICA DEL SUJETO DE LA COMPULSION ADICTIVA Debemos entender :  el sujeto de la compulsión actúa y persevera en su accionar desde el posicionamiento del imperio del Otro Primordial (la madre oceánica)  la droga lo devuelve y lo esclaviza en este poder primordial  este sujeto es el sujeto del desamparo absoluto y de la dependencia total; este fenómeno queda potenciado por el papel que representan los neurotransmisores y la memoria química alterada por los cambios en los sistemas de recompensa cerebral.  El sujeto de la compulsión adictiva es el fruto de un investimiento narcisitico o sea es el fruto de una narcosis que muestra el poder de embelesamiento de Narciso y la fascinación que promueve traccionando toda la dinámica de los impulsos.

 La narcosis no solo es un acto químico y psicológico es fundamentalmente una entrada en una cultura narco que premia y cobra a los sostenes alucinatorios que la droga promueve como mercancía que ilusoriamente por un momento lo aleja y lo adentra en el desamparo. El paciente compra una prótesis alucinatoria.  La imagen que embeleza y fascina inaugura el cautiverio que tiene sostenes sociales: los túneles post-modernos (villa, boliche, barra brava, casino, etc).

  VIAS DE LOCALIZACION TERAPEUTICA   EL PADECIMIENTO   LA SOBRECARGA TRAUMATICA   UBICACIÓN DEL SUJETO DE LA DEPENDENCIA EN LA NOVELA FAMILIAR   UBICACIÓN DEL SUJETO DE LA DEPENDENCIA EN LA NOVELA SOCIAL: la pertenencia a poderes anónimos que lo esclavizan.   HABILITACION Y LIBERACION DEL LENGUAJE QUE ESTABA CAUTIVO POR EL IMPERIO DE LOS INVESTIMIENTOS NARCISISTICOS Y LAS APROPIACIONES ALIENADAS DE PODERES ANONIMOS ILEGALES.   SALIDA DE LAS CLAUSURAS NARCISISTICAS

 ANALISIS DE LA FAMILIA ESPECIALMENTE PACTOS CRIMINOSOS Y SECRETOS FAMILIARES. LA DROGA COMO UN RITUAL SACRICIFICIAL DE UNA VICTIMA PROPICIATORIA ELEGIDA DENTRO DE LA NOVELA FAMILIAR.  DESHABILITAR FUNCIONES SOCIALES QUE REPLICAN LA PRIVACION SIMBOLICA PATERNA : Cultura narco por ejemplo.  LA COMUNIDAD TERAPEUTICA OPERA COMO UN ARTICULADOR SIMBOLICO Y HABILITA FUNCIONES QUE REMITEN SIEMPRE A UNA SOCIALIDAD ACTIVA QUE CONFRONTA AL SUJETO DE LA COMPULSION.  LA COMUNIDAD TERAPEUTICA TRATA DE PONER EN CONDICIONES A UN SUJETO PARA LA NARRACION DE UNA HISTORIA.

Droga y desvalimiento Masivo Necesidades Terapéuticas Vínculo Institucional Vínculo Fusionable La terapia como Acompañamiento

Desvalimiento Afectivo y Daño  Allan Schore: Relaciones de apego temprano y troquelado de redes neuronales Mayores Posibilidades de Fenotipo Vulnerable Aumento Actividad Noradrinergica Serotonina baja Aumento Hipotálamico Alerta Permanente Trastorno hiperquinéticos con déficit de atención Predisposición Genética + Genograma Familiar Crítico + Eventos Traumáticos

Programas terapéuticos Dr. Juan Alberto Yaría Director General Comunidad Terapéutica GRADIVA Director del Instituto de Prevención de la Drogadependencia de la Universidad del Salvador

Patologías Doble y Múltiple Diagnóstico  Uso continuo de Drogas  Daños Orgánicos Cerebrales: ApatíaAmimiaAtaxiaAdinamía  Envejecimiento Cerebral Precoz  Alteración crónica del Sistema de Recompensa Cerebral  Activación de Patologías del Eje I DSM-IV Desborde Impulsivo Trastornos cognitivos y de pensamiento Desborde Impulsivo Trastornos cognitivos y de pensamiento

TRES MOMENTOS CRITICOS DE UN TRATAMIENTO  ADMISION A UN PROCESO SIMBOLICO EN DONDE ADEMAS SE DA EL FENOMENO DE LA DESINTOXICACION UNIDO ESTO A UNA NUEVA ALFABETIZACION EMOCIONAL Y SIMBOLICA DE SU VIDA. La FAMILIA TAMBIEN VIVE ESTE DUELO.  ANALISIS DE LA NOVELA FAMILIAR Y DE LOS LUGARES SACRIFICIALES Y PROPICIATORIOS.RIESGOS DE RECAIDAS COMPULSIVAS.  VICISITUDES DEL CRAVING EN DERREDOR DEL PROYECTO DE INSERCION SOCIAL.

Globalidad Las Enfermedades hoy tienden a ser masivas No responde solo a patologías Individuales   Se transmiten por “virosis Miméticas” ante el vacío Identificatorio y la crisis de Identidad Individual   Surgen de Representaciones Sociales altamente prestigiadas por la cultura publicitaria y los medios de Identificación – Comunicación Social que origina un cautiverio de la subjetividad y la objetalización del Sujeto   Hay un proceso de Hipnotización Social.

Consecuencias  Emergencia masiva de Jóvenes Invisibles (Ch. Reutling)  Masividad de Familias Multiproblemáticas (L. Cancrini)  Ciudades Invisibles: Cambio de lugar de la ley  Problema de Identidad del Adolescente  Ruptura de las Transmisiones Generacionales  Emergencia del Jóven Crónico  El cerebro como Espacio de la Mortificación ( Apóptosis Programada )  Vacío del Si Mismo: Desubjetivicación del otro/ Puro goce  Desvalimiento Afectivo y Daño Cerebral (Allan Schore)

Autismo Masivo Túneles contemporáneos La villa como morada “Casa del Paco” Ser barra Tribus Urbanas El gimnasio con anabólicos El frenesí como modo de vida

SINDROMES DISEJECUTIVOS Y LOBULOS FRONTALES  LOBULO FRONTAL.distingue al ser humano de los simios y es la porción más compleja y de desarrollo más reciente del sistema nervioso central (Autor: Luria - Síndromes del Lóbulo Frontal.1969)  EL LOBULO FRONTAL en su desarrollo es sincrónico al capital social de una comunidad: “las relaciones con los congeneres hacen que el lóbulo frontal se desarrolle, prueba evidente de su implicación en el comportamiento..” (Adolphs-Cognitive Neuroscience of Human Social Behaviour Revista Nature).  LA CORTEZA PREFRONTAL Es un área red de conexiones con la totalidad de las áreas corticales –subcorticales y limbicas, procesa toda clase de sucesos internos y externos (Millar – Cohen - An integrative theory of prefrontal cortexfuncion ) (Damasio –The frontal lobes 1993)

LA CORTEZA PREFRONTAL TERMINA DE MADURAR Y MIELINIZARSE RECIEN AL FINAL DE LA ADOLESCENCIA -NO ESTA PLENAMENTE OPERATIVA HASTA ESA EDAD (Mayoría de edad legal)( Diamond – Cognitive Development of the cerebulum and Prefrontal Cortex ).  El SINDROME DISEJECUTIVO SIGNIFICA QUE NO PUEDE LLEVAR A CABO SUS METAS EN LA VIDA REAL: La función ejecutiva significa  Consecución de metas  Toma de decisiones  Formación de conceptos  Razonamiento abstracto  Planificación  Organización  Evaluación de errores  Flexibilidad cognitiva( cambiar de estrategias)

BIOQUIMICA DE LA CORTEZA PREFRONAL NEUROTRANSMISORES MAS IMPORTANTES:  dopamina  Serotonina y acetilcolina  Alteraciones de la serotonina : disminución del flujo frontal y depresión Alteraciones colinérgicas :  falta de memora y atención  Perdida de dopamina: apatía – amotivación

PARTICULARIDADES DE LAS NEURONAS PREFRONTALES  NEURONAS ESPEJO: descargan en forma somatotópica tanto ante respuestas motoras generadas internamente como ante la observación de respuestas generadas por otros individuos o simplemente cuando se imagina una acción. Pueden ser la base de fenómenos como la empatía.Las neuronas prefrontales tienen un papel en la representación de la acción (Neural Mechanism of Emphaty:Acad.Ciencias USA-2003)

SINDROMES DISEJECUTIVOS DE LOS ADICTOS ( Robbins y Everitt ) SINDROME NEUROPSICOLOGICO SECUNDARIO A UN DAÑO FRONTAL POR AFECTACION SECUNDARIA A LA TOXICIDAD CEREBRAL DE DIVERSAS SUSTANCIAS A LARGO PLAZO DIFICULTAD EN EL CONTROL DE IMPULSOS PERSEVERACION EN PATRONES DESADAPTATIVOS DIFICULTAD PARA CAMBIAR LOS PATRONES DESADAPTATIVOS A TRAVES DE NUEVAS EXPERIENCIAS DE APRENDIZAJE

HUMOR EXPANSIVO / CARENCIA DE CENSURA DIFICULTADES DE APRENDIZAJE / MEMORIA / RESOLUCION DE PROBLEMAS / ABSTRACCION / TAREAS VISO-MANUALES / DEFICIT EN FLEXIBILIDAD COGNITIVA SINDROMES DISEJECUTIVOS DE LOS ADICTOS ( Robbins y Everitt )

SINDROME PREFONTAL : LAS 4 A APATIA AMIMIA + DESINHIBICION IMPULSIVA ATAXIA ADINAMIA * ACTIVACION DEL SISTEMA DE RECOMPENSA * POSIBILIDAD DE CRAVING * POSIBLIDAD DE RECAIDAS

TRATAMIENTOS PACIENTE CON DOBLE DIAGNOSTICO Y DAÑOS PSICOORGANICOS EQUIPO INTEGRADO: “CASE MANAGEMENT” PSICOTERAPIA INDIVIDUAL PSICOTERAPIA FAMILIAR PSIQUIATRA ACOMPAÑANTE TERAPEUTICO / PADRINO COMUNITARIO SUPERVISOR EXTERNO CONSERJERIA

COMUNIDAD TERAPEUTICA Vs. INSTITUCION TOTAL  Privilegio del lazo social  Palabra del paciente: cuestionada, escuchada y analizada. cuestionada, escuchada y analizada.  Amparo Institucional para la autonomizaci ó n  Desculturaci ó n: ruptura del paciente con el mundo de relaciones significativas.  Palabra del paciente: no escuchada.  Institucionalizaci ó n y mayor cronificaci ó n.

COMUNIDAD TERAPEUTICA Orden que preexiste a cada uno de los individuos. Es un Orden Ling üí stico, o sea Cultural, donde cada uno queda insertado. La cultura no es un orden est á tico es una tarea conjunta de todo el staff y los residentes. El an á lisis de la Cultura Terap é utica es una tarea constante y que tiene que ver con el é xito o no del proceso terap é utico. LA CULTURA TERAPEUTICA la hace la reuni ó n diaria del equipo y una filosof í a de trabajo y una visi ó n institucional compartida.

1) Rehabilitar la Ley del Padre: Autonomización del Acting-Out y del masoquismo 2) Generar un sistema terapéutico (un terapeuta solo no puede) que enfrente: discontinuidades cinéticas y emocionales típicas del adicto discontinuidades cinéticas y emocionales típicas del adicto 3) Formalizar un contrato con el paciente, base de la 1° concesión que debe hacer para recuperarse: dejarle siempre una opción recuperarse: dejarle siempre una opción 4) Espacio simbólico y elaborativo de situaciones críticas terapéuticas: Duelos - Abandonos – Delitos – Abusos Duelos - Abandonos – Delitos – Abusos 5) Idea de programa terapéutico con fases 6) Factores terapéuticos: - Las instituciones desorganizadas aumentan la patolog í a - La filosofía del tratamiento bien explícita es un factor terapéutico - La filosofía del tratamiento bien explícita es un factor terapéutico OBJETIVOS DE LA COMUNIDAD TERAPEUTICA EN ADICCIONES

 Los pacientes como los propios agentes del cambio  Generalización del trabajo en equipo  Terapia a través del MEDIO  Importancia de las relaciones interpersonales BASES DE LA COMUNIDAD TERAPEUTICA

OBJETIVOS GENERALES DE UN TRATAMIENTO 1) Cambio global del estilo de vida 2) Sujeto – Sustancia 3) Prevención de recaídas COMUNIDAD TERAPEUTICA

a) Logro y sostenimiento de la abstinencia b) Análisis y crítica de conductas adictivas personales y sociales (Redes Adictivas) c) Aceptación de la enfermedad d) Trabajo sobre una NUEVA INCORPORACION SOCIAL CAMBIO GLOBAL DEL ESTILO DE VIDA

a) Psicoterapia individual intensiva b) Trabajo terapéutico sobre familia y redes c) Inclusión en una organización terapéutica con normas y una filosofía determinada (Comunidad Terapéutica) d) Tratamiento Aspectos médico-terapéutico Aspectos médico-terapéutico Aspectos educativos Aspectos educativos Aspectos cognitivo - comportamentales Aspectos cognitivo - comportamentales EL PROBLEMA ES EL SUJETO, NO SOLO LA SUSTANCIA

Basado en: Modelo de abstinencia Modelo de riesgo de hábitos continuados Modelo de riesgo de hábitos continuados Modelo de reducción del perjuicio Modelo de reducción del perjuicio Estado Adictivo = Estados de recompensa inmediata Esto conduce a secuencias negativas PREVENCION DE RECAIDAS

Futuro de los tratamientos en un contexto epidémico Dr. Juan Alberto Yaría Director General Comunidad Terapéutica GRADIVA Director del Instituto de Prevención de la Drogadependencia de la Universidad del Salvador

- a) Proceso diagnóstico y de inclusión en un proceso terapéutico individual e institucional - b) Proceso ligado a la privación y a la abstinencia - c) Trabajo sobre la estructura de personalidad predominante - d) Proceso terapéutico familiar - e) Proceso de incorporación social MOMENTOS CRITICOS DE UN TRATAMIENTO

 El equipo es la base de la comunidad terapéutica  Terapia grupal de autoayuda  Paciente parte activa del tratamiento  Trabajo permanente de la cotidianeidad  Participación de todos los miembros de la organización  Visión compartida de todos los miembros  La calidad del tratamiento lo produce el personal  Terapia a través del medio  La institución como una totalidad  Capacidad de negociar con la jerarquía CONCEPTOS FUNDAMENTALES DE LAS COMUNIDADES TERAPEUTICAS

 Práctica de trabajo en grupos grandes  Cultura que enfrente a experiencias traumáticas  Holding (apego)  Rituales que fomentan la experiencia de integración  Atmósfera de espistemofilia y afecto  Cultura organizacional  < Medicación  < Fugas  Abortar rápidamente incidentes graves CONCEPTOS FUNDAMENTALES DE LAS COMUNIDADES TERAPEUTICAS

a) Construir una Organización Terapéutica : Concepto de cultura terapéutica (M. Jones) Concepto de cultura terapéutica (M. Jones) b) Creación de un Espacio y Vivencia Transicional: Primera transacción entre dejar una dependencia y lograr Primera transacción entre dejar una dependencia y lograr cierta independencia de objetos buscados como necesarios (Ej.: las drogas) cierta independencia de objetos buscados como necesarios (Ej.: las drogas) c) Espacio cálido, acogedor y estimulante distinto al espacio monótono de la vida activa – un refugio de la vida activa – un refugio d) Tiempo de espera y reflexión distinto al tiempo del (Acting) de la inmediatez y del masoquismo e) Generar un sistema terapéutico estructurado f) Terapeuta e Institución: Ubicarse en el lugar del objeto excluido droga Funcionar a dúo con el paciente como éste funcion ó con el producto Funcionar a dúo con el paciente como éste funcion ó con el producto g) Terapeutas: - Aptos para recibir la catarsis - Aptos para fomentar una prótesis del YO - Aptos para fomentar una prótesis del YO - Aptos para generar un espacio de elaboración psíquica - Aptos para generar un espacio de elaboración psíquica BASES DE UNA COMUNIDAD TERAPEUTICA PARA PACIENTES ADICTOS

Artesanía del Terapeuta y del operador Social  Madurez y Análisis Personal  Operar sobre el “Burn-Out” de los Terapeutas y Preventores – supervisar las acciones permanentemente con personal Técnico externo  Trabajar permanentemente la disociación  Instrumental: Empatía y separación para devolver Vida

Artesanía del Terapeuta y del operador Social   Riesgos: perversión de los vínculos   Sexo   Poder   Escaladas Sádicas   Depresiones Apostar a la Madurez, al tiempo y al cuidado Variable Regenerativa de los procesos entrópicos Adictivos