Alteraciones de la córnea: La córnea es un casquete esférico de 11,5mm de diámetro y una curvatura mayor que la esclera. La unión entre la córnea y la esclera se llama limbo esclerocorneal. Esta constituida por 5 capas, de fuera a dentro: _ Epitelio _Membrana de Bowman _Estroma _Membrana de Descemet _Endotelio en contacto con el humor acuoso. La córnea es una estructura avascular que se nutre a partir del humor acuoso y de la película lagrimal. Tiene un rico plexo de fibras nerviosas procedentes del limbo, que vehiculiza las sensaciones a través de la rama oftálmica del trigémino. Tiene un poder dióptrico de 42 dioptrías.

Queratitis: Es la inflamación del epitelio corneal, su etiología es variable por bacterias, virus, alergias, por exposición... Las queratitis pueden afectar la superficie de la córnea de diferentes formas y se clasifican en:   Difusas: Es un enturbiamiento de las capas anteriores de la córnea. Se asocian en general a la presencia de múltiples erosiones epiteliales que pueden evolucionar según la intensidad del proceso a la formación de ulceras. Al cronificarse pueden acompañarse de vascularización superficial (pannus corneal).    Punteadas: Son más frecuentes, se caracterizan por pérdidas epiteliales puntiformes y diseminadas, propias de microtraumatismos, radiaciones y procesos víricos. Ulceradas: Es un cuadro muy grave, existe perdida de sustancia epitelial, consecuente con la evolución de las dos formas anteriores. Se clasifican según su localización en: marginales y centrales.

EROSIÓN CORNEAL CON FLUORESCEINA

Pueden afectar al espesor corneal de forma: No supurativa: esencialmente edematosa o infiltrativa. Supurativa: produciéndose una colección purulenta entre sus láminas, llegando en ocasiones al absceso corneal.   En la evolución de las ulceras corneales se distinguen tres estadios: Fase de infiltración, Fase de curación, Fase de cicatrización. En la 1ª fase: la pérdida de sustancia se inicia en la superficie de la córnea afectando inicialmente al epitelio, y posteriormente, la membrana de Bowman. Según la etiología y la intensidad del proceso la lesión progresa en profundidad ocasionando edema, infiltración y destrucción de las láminas del estroma. El área de lesión se necrosa, provocando la destrucción de todas las capas afectadas. La úlcera puede llegar a la membrana de Descemet, ceder y dar lugar a una perforación corneal, origen de múltiples complicaciones.

Pueden aparecer cataratas, glaucoma secundario, y en muchos casos la presencia de una fístula externa por donde escapa el humor acuoso, y que actúa como puerta de entrada para una infección intra ocular, lo que ocasiona casi siempre la pérdida del globo ocular. En la 2ª fase: la toxicidad o virulencia del agente etiológico disminuye o las defensas aumentan y el proceso destructivo cesa, disminuyendo la infiltración y el edema, aunque puede acompañarse de una vascularización más o menos intensa. En la 3ª fase: o periodo de cicatrización, no solo se produce la reepitelización de la úlcera, sino la sustitución del tejido necrótico por un tejido colágeno, no transparente.

La úlcera córneal se manifiesta por: 1.Signos subjetivos: -        Dolor más violento en las fases iniciales del proceso, dependiendo de la extensión de la úlcera. -        Síndrome irritativo con fotofobia, lagrimeo y blefaroespasmo. -        Disminución de la agudeza visual por alteración de la transparencia corneal. 2.Signos objetivos: -        Hiperemia conjuntival. -        Edema. -        Opacidad corneal. -        Pérdida de sustancia corneal, que se visualiza mediante tinción con fluoresceína. -      Otros signos asociados como: hipertensión ocular, hipopión (colección purulenta en la cámara anterior

QUERATITIS HIPOPION

ABSCESO CORNEAL

Queratitis por exposición: Por falta de protección de los párpados, dando lugar a un humedecimiento inadecuado y pérdida de sustancia ej. Parálisis facial, cicatrices parpebrales.   Erosiones: la pérdida de sustancia varia según la intensidad del traumatismo, si solo esta afectado el epitelio la regeneración es rápida (24-48horas), si lesiona el estroma la regeneración es más lenta pudiendo ocasionar una cicatriz opaca. Tto: colirios ciclopléjicos, antibióticos y oclusión del ojo afectado. Cuerpos extraños: es importante distinguir si son metálicos o no. (Si son metálicos en contacto con las lágrimas forman óxido que impregna en el tejido adyacente y se debe extraer rápidamente para evitar su efecto tóxico. Heridas perforantes: (accidentes de circulación o laborales). Descartar en primer lugar la existencia de cuerpos extraños. Tto: quirúrgico.

ULCERA HERPETICA

ULCERA NECROSIS CORNEAL

Quemaduras: por ácidos o álcalis. Los ácidos producen una desnaturalización proteica inmediata siendo frenada su penetración por la acción tampón de los propios tejidos afectados. Los álcalis mantienen su efecto destructivo durante horas e incluso durante días o semanas.   Tratamiento: Lavado continuo y abundante e irrigación de la córnea y la conjuntiva, instilación de colirios ciclopléjicos, antibióticos y oclusión del ojo afectado previa adaptación de una lente de contacto sobre la córnea para evitar la formación de sinequias (adherencias) conjuntivo cornéales. Las quemaduras graves suelen dejar secuelas que obligan a una cirugía reparadora (queratoplastia).

Tratamiento general: Es más fácil la prevención que la curación, por tanto es importante la extracción inmediata de cuerpos extraños y el tratamiento de excoriaciones o infecciones para evitar la aparición de una úlcera. -Utilizar gafas oscuras para evitar la fotofobia. -Aplicar colirios midriáticos a intervalos frecuentes (dilatan la pupila), mejoran el dolor y la fotofobia. -Anestésicos para el dolor. -Antibióticos locales. -Reposo. Apósito ocular, si bien mejoran los signos subjetivos, favorece el crecimiento de los gérmenes. -Las úlceras se visualizan mediante fluoresceína estéril, colorante inocuo amarillo-verdoso (que se emplea al 2%), debido a que en la fluoresceína pueden proliferar microorganismos como pseudomonas, solo se debe usar un frasco que no este abierto.

Queratoplastia: (trasplante de córnea). Por ser la córnea un tejido avascular, permanece más aislada del sistema inmune, que otras estructuras, por lo que en la actualidad es probablemente el órgano que se transplanta con menor incidencia de rechazo inmunológico. Se realiza para reparar la opacidad corneal. Se sustituye la córnea dañada por un segmento semejante de un donante. El injerto debe obtenerse antes de transcurridas 6 horas del fallecimiento, para que no se reblandezca la córnea. El injerto puede ser de grosor parcial (laminar) o de grosor total (penetrante). Procedimiento quirúrgico: Mediante un trépano colocado sobre la córnea del ojo donante se extirpa ésta. Con el mismo trépano se extirpa la del paciente teniendo cuidado en no lesionar el iris ni el cristalino. La fijación se realiza con puntos sueltos o con sutura continua. El Tto postoperatorio consiste en la instilación de corticoides y midriáticos, se puede dejar el ojo sin cubrir a partir de las 24- 48 horas.

Queratotomía Radial: Se efectúa para disminuir la miopía, al aplanar la córnea mediante una serie de incisiones radiales periféricas. Se realizan una serie de incisiones (6-8) radiales profundas, (afectando al 90% del espesor corneal) desde el borde de la zona óptica transparente hasta el limbo. Una vez hechas las incisiones la presión del líquido intraocular distiende los cortes de manera que la córnea adopta una configuración más plana y disminuye la miopía.

QUERATOPLASTIA PENETRANTE