PREVENCIÓN DE EXPOSICIONES ACCIDENTALES EN RADIOTERAPIA Parte 6. Historias-caso sobre accidentes mayores con fuentes de radioterapia abandonadas

Descripción / Objetivos Módulo 6.1 Fuente fuera de control (Brasil) Módulo 6.2 Fuente fuera de control (México) Módulo 6.3 Fuente fuera de control (Turquía y Tailandia) Ejercicios de grupo G7 Exposición del público Objetivo – Revisar y analizar casos de accidentes mayores que involucran fuentes de radioterapia abandonadas.

Módulo 6.1. Fuente fuera de control (Brasil)

Antecedentes

Antecedentes En 1985, un instituto privado de radioterapia, el Instituto Goiâno de Radioterapia (IGR), tenía dos unidades de tratamiento con haz externo: Unidad de teleterapia de Co-60 Unidad de teleterapia de Cs-137

Antecedentes El instituto estaba situado en Goiânia, población ~1M, en Brasil central Ambas unidades, Co-60 y Cs-137, pasaron por los procedimientos apropiados de licenciamiento ante la autoridad reguladora (CNEN) Rio de Janeiro

Antecedentes CNEN es la Autoridad Reguladora, que opera un sistema de licenciamiento relativo a individuos (certifica la capacitación) e instituciones (otorga licencia de operación a instalaciones). El Ministerio Federal de Salud tenía la responsabilidad de realizar inspecciones subsecuentes a las instalaciones médicas. Esta responsabilidad también fue asignada a las Secretarías de Salud del Estado. Las responsabilidades se dividieron como se muestra en esta diapositiva.

Descripción de la unidad de Cs Cabezal radiactivo Apertura para la radiación El cabezal se ajusta verticalmente y puede rotar en dos ejes horizontales Dentro del cabezal se encuentra un armazón rotatorio que contiene la fuente de Cs-137 sellada Como parte de los antecedentes, se detalla las características de la unidad de Cs en las siguientes diapositivas.

Descripción de la unidad de Cs Mediante una rueda asociada a la fuente se forma un mecanismo obturador rotatorio Para producir un haz, el obturador rota eléctricamente para alinear la fuente con una apertura

Descripción de la unidad de Cs Corte transversal de la cápsula estándar internacional El material de la fuente estaba dentro de dos cápsulas de acero inoxidable, dentro de una cápsula estándar

Descripción de la unidad de Cs Material de la fuente: Cs-137 sal de cloruro (que es altamente soluble) – 93 g Sept. 1987: 50.9 TBq; 4.56 Gy/h a 1 m Es importante notar las características de solubilidad del material de la fuente por el rol que juega en este evento.

Descripción del evento

Inicio del evento A finales de 1985, el IGR cesó operaciones en su antigua instalación y una nueva sociedad se hizo cargo del lugar La unidad de Co-60 fue llevada a un nuevo sitio

Inicio del evento La propiedad de los bienes que había en la antigua instalación entró en disputa La unidad de Cs-137 se dejó en la antigua instalación La CNEN no recibió la notificación debida de dichos cambios

Inicio del evento Gran parte del lugar fue demolido. Los cuartos de tratamiento no se demolieron, pero se dejaron en estado de abandono y aparentemente fueron usados por vagabundos.

Cronología del evento ¡Nota!, El dibujo original hecho al momento del descubrimiento, difiere en detalles de la descripción del evento Al describir la cronología del evento en las siguientes diapositivas, las imágenes están basadas en el dibujo original en esta diapositiva, el cual se hizo justo después de que el evento fue detectado. Más tarde se demostró que la cronología del dibujo original difería de algún modo con la cronología real. Se detalla con cuidado esta historia-caso para ilustrar como se va revelando un evento de este tipo.

Cronología del evento 10-13 Sep. 1987 RA y WP acudieron a la antigua instalación del IGR por rumores de que equipo valioso había sido abandonado, e intentaron desmantelar la unidad de Cs con herramientas simples. Consiguieron remover el ensamblaje rotatorio de su cubierta de acero inoxidable. Los nombres se presentan como iniciales en este caso histórico, como se hace en las referencias publicadas.

Cronología del evento 10-13 Sep. 1987 RA y WP llevaron el ensamblaje rotatorio en una carretilla a la casa de RA. {no se encontró contaminación en la clínica – el ensamblaje de la fuente probablemente seguía intacto} {Estuvieron potencialmente expuestos al haz directo} En corchetes {los dos últimos puntos en esta diapositiva} se insertaron comentarios, para no alterar el flujo del caso.

Cronología del evento 13-15 Sep. 1987 WP y RA presentaron vómito, asumieron que se debió a algo que comieron WP presentó diarrea, una mano inflamada, buscó asistencia médica Los síntomas se diagnosticaron como alergia por alimentos en mal estado

Cronología del evento 13-18 Sep. 1987 El ensamblaje rotatorio se dejó en el patio de RA, cerca de otras casas que la madre de RA rentaba RA trabajó intermitentemente para sacar la rueda de la fuente

Cronología del evento 18 Sep. 1987 RA consiguió finalmente sacar la rueda de la fuente

Cronología del evento 18 Sep. 1987 En el proceso de sacar la rueda de la fuente perforaron la ventana de 1 mm de la cápsula de la fuente con un destornillador y sacaron parte de la fuente {la contaminación residual (2 Oct) bajo el árbol de mango dio una tasa de dosis de 1.1 Gy/h a 1m}

Cronología del evento 18 Sep. 1987 Partes del ensamblaje rotatorio se le vendieron al gerente de depósito de chatarra, DF. Las piezas fueron transportadas por empleados de DF a un taller en el depósito. Esa noche, DF notó un destello azul en la cápsula de la fuente. Pensó que el polvo podía ser valioso.

Cronología del evento 18-21 Sep. 1987 DF llevó la cápsula al interior de la casa. En los siguientes tres días, varios vecinos, familiares y conocidos fueron invitados a ver la cápsula como una curiosidad.

Cronología del evento 18-21 Sep. 1987 DF y su esposa MF1 examinaron de cerca el polvo {MF1 (D=5.7 Gy) murió posteriormente. DF (D=7.0 Gy) sobrevivió, posiblemente debido a la intermitencia de entradas y salidas de la casa}

Cronología del evento 21 Sep. 1987 EF1 visitó a DF y removió fragmentos de fuente de la cápsula. EF1 le dio algunos fragmentos a su hermano EF2 y se llevó el resto a casa. DF también dio algunos fragmentos a su familia. Algunas personas se aplicaron el polvo sobre la piel para verlo brillar.

Cronología del evento 21-23 Sep. 1987 MF1 presentó vómito y diarrea. Tras un examen en el hospital, MF1 fue enviada a casa, donde su madre MA1 estuvo con ella dos días para cuidarla MA1 volvió a su casa en autobús, llevando consigo contaminación {MA1 (D=4.3 Gy) sobrevivió}

Cronología del evento 22-24 Sep. 1987 Los empleados de DF, IS y AS trabajaron sobre el ensamblaje rotatorio, con la fuente expuesta, tratando de extraer plomo. ZS vino de visita, ofreció cortar las piezas con soplete, pero olvidó hacerlo después. {IS (D=4.5 Gy) y AS (D=5.3 Gy) murieron posteriormente}

Cronología del evento 24 Sep. 1987 IF, hermano de DF, recibió fragmentos de la fuente, los llevó a casa y los colocó sobre la mesa durante la comida. Su hija de 6 años, LF2, los manipuló mientras comía. {LF2 (D=6.0 Gy) murió posteriormente}.

Cronología del evento 24-28 Sep. 1987 Las partes se diseminaron a dos depósitos más de chatarra. Para Sep. 28 un número significativo de personas estaban físicamente enfermas.

Cronología del evento 28 Sep. 1987 MF1 estaba convencido de que el polvo brillante estaba causando las enfermedades. Llevó el ensamblaje de la fuente en una bolsa a una pequeña clínica, se entregó al Dr. PM, quien se preocupó lo suficiente para llevarla hasta el patio Se contactó al Dr. AM del Centro de Información Toxicológica.

Cronología del evento 28 Sep. 1987 El Dr. JP del Departamento de Estado para el Ambiente fue contactado. Sugirió que fuera un Físico Médico quien debería revisar el paquete sospechoso. El ritmo de los eventos se aceleró conforme la seriedad del accidente comenzó a ser reconocida. El evento da un salto aqui, ya que se percibe que se debe contactar a un físico médico para investigar las sospechas.

Cronología del evento 29 Sep. 1987 08:00 - 11.00 Se contactó al Físico Médico WF y se convenció de que (por las lecturas del detector de centelleo) había una fuente de radiación mayor en la clínica. La clínica fue desalojada. La policía y bomberos detuvieron el ingreso al edificio. Empezando con esta diapositiva, se describen los eventos en diferentes horas del mismo día. La cadena de eventos se torna mucho más rápida. WF fue el primero en salir de la clínica, encendió el contador y encontró que la lectura era máxima sin importar a qué dirección apuntaba. Probablemente pensando que se trataba de una falla del contador, regresó con un contador de repuesto. Al regresar a la clínica, tuvo la previsión de encender el contador al momento que salía de la oficina, así permitiéndole descartar una falla del contador, cuando el que usaba de repuesto volvió a mostrar una lectura máxima en la clínica.

Cronología del evento 29 Sep. 1987 12:00 - 15.00 EL monitoreo de radiación mostró contaminación en el primer depósito de chatarra, el cual fue desalojado Se informó a La Secretaría Estatal para la Salud del incidente y su importancia para recibir mayor ayuda Se contactó al director del Departamento de Instalaciones Nucleares en CNEN (coordinador para emergencias nucleares) Se contactó al IGR, quien tentativamente identificó el origen como posiblemente iniciado en el IGR

Cronología del evento 29 Sep. 1987 16:00 - 20.00 Se informó a los hospitales de la potencial exposición a la radiación en un número considerable de personas Se alertó a las Fuerzas de Defensa Civil Se reinspeccionaron los sitios de contaminación conocidos La Secretaría de Salud del Estado estableció medidas para atender a las personas contaminadas en el estadio de la ciudad La prensa se interesó Se identificaron más sitios de contaminación mayor

El Físico WF monitoreando contaminación en el estadio Cronología del evento El Físico WF monitoreando contaminación en el estadio

Alcance del accidente Empezando con esta diapositiva, la atención se centra en el estudio de la magnitud del evento.

Alcance del accidente 112,000 personas fueron monitoreadas 249 tuvieron contaminación externa / interna (hasta 7 Gy) 129 tuvieron contaminación tanto externa como interna 49 fueron admitidos en el hospital 20 requirieron cuidados médicos intensivos 10 estuvieron en condición crítica 4 murieron (a lo largo de 4 semanas) y hubo que amputarle el antebrazo a una persona Esto muestra el alcance del accidente en término de las personas que fueron afectadas por la contaminación.

Alcance del accidente Las personas con la contaminación más alta en Goiania, listados por sitio de exposición y relación familiar. Se dan las estimaciones a partir de la información citogénica de las dosis incurridas (en grays) y la información de aquellos que se admitieron en el hospital y de las cuatro casos fatales. (Un borde negro ancho indica quien fue hospitalizado, los otros individuos se trataron como pacientes externos.)

Alcance del accidente 7 focos principales de contaminación en 1 km2 Dosis de hasta 2 Sv/h a 1 m de la contaminación 41 casas fueron evacuadas La contaminación se eliminó de 45 distintos lugares públicos, también se encontró en 50 vehículos Lluvias extensas dispersaron en el ambiente el altamente soluble cloruro de cesio Esto muestra la extensión del accidente en términos de la afectación al ambiente por contaminación.

Acciones tomadas A partir de esta diapositiva, se presentan las acciones tomadas en respuesta al accidente.

Acciones tomadas Recuerde la regla cardinal de protección a la radiación: ¡La seguridad de la fuente es de importancia primordial! Se trató de una Situación de Exposición de Emergencia (NBS). Se contactó a La Autoridad Reguladora CNEN Se contactó a las autoridades de defensa civil (policía, etc.) La intervención se realizó en base a los niveles de acción (e.g., evacuación, descontaminación, remoción de suelo) Es posible hacer referencia a la terminología en las Normas Básicas Internacionales de Seguridad en esta etapa.

Acciones tomadas Para accidentes como este, las acciones a tomar pueden dividirse en dos fases: La fase inicial, cuando se requiere acción urgente Para identificar fuentes potenciales de exposición aguda Para tener la exposición bajo control La fase de recuperación, cuando la acción urgente ya no es requerida y el objetivo es restaurar la situación a la normalidad

Acciones tomadas Fase inicial + Respuesta médica, ¡por supuesto! Identificación de los principales sitios de contaminación Evacuación de lugares por encima de niveles de intervención Áreas de Control evitando el acceso Identificación de personas que hayan recibido dosis significativas o que fueran contaminadas + Respuesta médica, ¡por supuesto!

Acciones tomadas Respuesta médica Especialistas enviados a Goiânia Contaminación severa externa e interna con Cs-137 Se realizó descontaminación externa Se usó “Azul de Prusia” para descontaminación interna Se trataron Síndrome de Radiación Aguda y lesiones locales Es importante señalar cómo las características de solubilidad de la fuente en este caso hicieran que la contaminación interna fuera una de las características del evento.

Acciones tomadas Acciones remediales Descontaminación de las propiedades Recolección de ropas contaminadas Remoción de suelo contaminado Implementación de restricciones para cosechas domésticas

Tuvieron que demolerse siete casas Acciones tomadas Tuvieron que demolerse siete casas Preparándose para demoler la casa de EF2, cerca del primer depósito de chatarra

Acciones tomadas Remoción de material de desecho El volumen total final del desecho almacenado fue de 3,500 m3 Esto representa más de 275 cargas de camión Dado que los niveles de acción fueron restrictivamente escogidos, respecto a las normas internacionales, el volumen se volvió muy grande y su operación muy costosa

Lecciones y recomendaciones

Evento iniciador y factores coadyuvantes El evento se ocasionó por Permitir que una fuente estuviera en estado no asegurado ni bajo control Factores coadyuvantes La solubilidad y fácil dispersión del cloruro de cesio

Lecciones para la prevención La persona designada como responsable de una fuente radiactiva siempre debe cerciorarse de que la fuente está segura y bajo control Notificar a las Autoridades Reguladoras todo cambio en las circunstancias relativas a las fuentes Las propiedades físicas y químicas de la fuente se deben de tomarse en cuenta en los procesos de licenciamiento Compare to BSS.

Lecciones para respuestas Criterios muy restrictivos para niveles de acción (respecto a las normas internacionales) puede imponer una carga enorme en el público y el equipo de respuesta. La posibilidad para reconocer la naturaleza de lesiones por radiación depende de la formación educativa en los campos de la salud y de seguridad. Esto puede ayudar a acelerar diagnósticos y la velocidad de respuesta en general. Un rápido manejo de la contaminación interior es importante. El Azul de Prusia demostró ser de ayuda bajo estas circunstancias.

Resumen del accidente de Goiânia Una fuente de Cs-137 sin control Muchas personas perdieron sus hogares 4 personas murieron La mayoría de los accidentes radiológicos fatales han ocurrido fuera de la industria nuclear

Referencias rpop.iaea.org IAEA: The Radiological Accident in Goiânia (1988) rpop.iaea.org