Resistencia Antimicrobiana en América Latina y el Caribe Iniciativa contra las Enfermedades Infecciosas en América del Sur Dr. Jarbas Barbosa Gerente del Área de Vigilancia Sanitaria y Atención de las Enfermedades Organización Panamericana de la Salud

¿Qué es una bacteria resistente a los antimicrobianos? Desde su descubrimiento, a mediados del siglo XX, los antimicrobianos han reducido de manera sustancial la carga de las enfermedades infecciosas, y han contribuido a mejoras importantes en la expectativa de vida. Sin embargo, hoy en día, a nivel mundial, y también la Región de las Américas, se está enfrentando una crisis emergente por patógenos resistentes. Existen múltiples ejemplos de los que hacen eco los medios de comunicación: Staphylococcus aureus resistente a la meticilina, que ya se aísla en la comunidad, Enterococo resistente a vancomicina, y otros gérmenes hospitalarios como Klebsiella, Pseudomona y Acinetobacter. Representa una particular preocupación el desarrollo de resistencias por parte del Mycobacterium tuberculosis, y frente a los medicamentos que habitualmente se emplean para tratamiento de la malaria y del VIH/SIDA.

Causas de las resistencias El uso de antimicrobianos es el factor determinante clave Factores que influyen sobre el uso de antimicrobianos: Conocimiento, expectaciones, e interacciones entre los prescriptores y los pacientes Características del sistema de salud del país Falta de regulación o imperfecto cumplimiento Los microorganismos (bacterias, hongos, parásitos y virus) desarrollan resistencias a los antimicrobianos de manera natural. Es un fenómeno biológico natural, que puede ser acelerado o amplificado por un número de factores, incluyendo las prácticas humanas. EL uso de un antimicrobiano para tratamiento de cualquier infección –real o bajo sospecha- fuerza a los microorganismos a adaptarse o morir, en un fenómeno de PRESION SELECTIVA. Los microbios que se adaptan y sobreviven disponen de genes para la resistencia, que pueden ser transmitidos a otros microbios. Cuando los antimicrobianos se usan de manera incorrecta –por tiempo demasiado corto, en dosis muy bajas, o de potencia inadecuada, o por la enfermedad incorrecta – la probabilidad de que las bacterias se adapten y se repliquen es muy alta. El conocimiento, expectaciones, e interacciones entre los prescriptores y los pacientes, la presencia de incentivos económicos, las características del sistema de salud del país y la regulación existente influyen sobre la utilización de antimicrobianos.

Consecuencias de las resistencias Fracaso del tratamiento Enfermedad más prolongada Mayor riesgo de morir Periodos más prolongados de infectividad Empleo de medicamentos de nuevas generación: más caros, más tóxicos. Aumento de los costos de salud Guatemala Costos por episodio de neumonía asociada a ventilador: (adultos) US$ 1.500 (neonatal) US$ 1.136 Costo anual en un hospital de alta complejidad: US$ 90.000

El aumento de las resistencias: una tendencia sin precedentes Urbanización, asociada con hacinamiento y pobres condiciones sanitarias; Polución, degradación del medio ambiente, cambio climático; Cambios demográficos, con un aumento en la población anciana; Crecimiento del comercio global y de los viajes; Uso indiscriminado de los antimicrobianos como promotores del crecimiento o agentes preventivos en animales. Hasta la década de los 70s, la medicina fue capaz de ir por delante del fenómeno de las resistencias, a través del descubrimiento de nuevas clases, más potentes, de antimicrobianos. Pero en las últimas décadas, el desarrollo de patógenos resistentes se ha acelerado enormemente, y además del uso antibióticos, este aumento de patógenos posiblemente está en relación con diferentes factores: - urbanización, asociada con hacinamiento y pobres condiciones sanitarias, que facilita la diseminación de enfermedades como tifus, tuberculosis, infecciones respiratorias y neumonías; - polución, degradación del medio ambiente, el cambio climático, que afectan la localización de las enfermedades infecciosas, especialmente las transmitidas por vectores; - cambios demográficos, con un aumento en la población anciana, que requiere hospitalización con mayor frecuencia, y así se exponen a los patógenos altamente resistentes de los hospitales; - el enorme crecimiento del comercio global y de los viajes, los cuales han aumentado la velocidad con que las infecciones y los microorganismos resistentes se puedan diseminar entre los continentes; - además, los requerimientos alimenticios de una población mundial creciente han conducido al uso indiscriminado de los antimicrobianos como promotores del crecimiento, o agentes preventivos en animales destinados al consumo humano. Estas prácticas contribuyen al incremento de microorganismos resistentes, que pueden ser transmitidos de los animales a los seres humanos.

Necesidad de una respuesta coordinada LA INDUSTRIA LOS QUE PRESCRIBEN: LOS PROFESIONALES DE SALUD EL PUBLICO EL ESTADO: MINISTERIO DE SALUD SEGURIDAD SOCIAL Entre los diferentes actores que influyen en el desarrollo de las resistencias, y, de manera relevante, entender que la coordinación ha de realizarse en el ámbito internacional. Aunque un país desarrolle un programa eficaz de contención de las resistencias, no se encuentra protegido de la importación de patógenos resistentes, a través del comercio y los viajes internacionales. Respuesta de OPS Creación del Programa de Vigilancia de las Resistencias, mediados de los 90s, con dos objetivos fundamentales: a) mejorar la vigilancia a las resistencias, para determinar su magnitud e impacto b) mejorar la capacidad de los países para enfrentar el creciente problema de la resistencia antimicrobiana. El Programa cuenta con el apoyo de un Grupo Técnico Asesor que se reúne cada dos años. Este Grupo tiene una amplia representación, incluyendo especialistas en enfermedades infecciosas, y representantes de sociedades profesionales y laboratorios de referencia internacional. La cooperación entre países (o cooperación sur-sur) se ha fortalecido para aumentar la capacidad de las instituciones nacionales.

Marco estratégico de acción Fortalecer capacidad del personal de salud La OPS trabaja dentro de las coordenadas este marco estratégico de acción, en el que la capacitación del personal de salud ocupa una dimensión transversal con las diferentes estrategias señaladas. Ahora se mencionan brevemente algunos ejemplos de intervenciones en el contexto de este marco estratégico. Subrayar que una gran parte de estas intervenciones han sido realizadas gracias a la Iniciativa contra las Enfermedades Infecciosas en América del Sur.

Vigilancia de las resistencias Latinoamérica, una experiencia pionera Red de Monitoreo/Vigilancia a las Resistencias Antimicrobianas Inicio en 1.996 Actualmente, 18 países integran la red Uso rutinario de información provista por el laboratorio (garantía de calidad) en unidades centinela La red de monitoreo/vigilancia a las resistencias funciona de manera regular desde 1.996, siendo la primera red regional conformada. En Europa, la red de vigilancia de las resistencias funciona desde 1.999, con participación de 31 países europeos. Países: Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Cuba, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Honduras, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú, República Dominicana, Uruguay y Venezuela Especies bajo vigilancia: Hospitalarias Enterococcus spp. Klebsiella pneumoniae Acinetobacter spp. Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus Escherichia coli Enterobacter spp. Comunitarias Salmonella spp. Shigella spp. Vibrio cholerae Neisseria meningitidis Streptococcus pneumoniae H. influenzae

Tasas ajustadas de E. coli resistente a ciprofloxacina, 2004 Representación en cuartiles Tendencia en la media regional de resistencia de E. coli a ciprofloxacina 2000-2004 Ejemplo del análisis de información, obtenida a través de la Red de Monitoreo/Vigilancia a las Resistencias de los Antibióticos, 2000 – 2004. El E. coli es responsable de una importante carga de morbilidad en la Región, en relación fundamentalmente con infecciones urinarias. La aparición de resistencias a las quinolonas es una causa de preocupación, con consecuencias directas en el fracaso del tratamiento empírico con este antimicrobiano de las infecciones urinarias. Límite inferior Límite superior 0, 48 < 0,75 0,75 < 1,84 1,84 < 2,18 2,18 2,72 Prueba de tendencia lineal: χ2= 3,73 gl= 1 p= 0,053

Promoción del uso racional de los antibióticos

Control de infección en establecimientos de salud Desarrollo de guías para evaluación y visitas de monitoreo Se seleccionaron 12 revisores externos y se desarrollaron guías para evaluación del control de la infección hospitalaria. Se evaluó la situación de la infección hospitalaria en 57 hospitales de 6 países. En todos ellos hay especies multirresistentes (Klebsiella, Acinetobacter, Pseudomonas, E. faecium) Las medidas para control de la infección hospitalarias son de dudosa eficacia o limitada implementación en 50 de ellos.

Generación y difusión de evidencias Dentro de la iniciativa SAIDI, actualmente se encuentra en prensa: número especial sobre AMR. Suplemento de la Revista Panamericana de Infectología en el que se recogen y publican las evidencias sobre resistencias antimicrobianas en la Región. Encuestas de Conocimientos, Actitudes y Prácticas sobre prescripción de antibióticos: Realizada a internos, y residentes en PER, PAR, ELS y BOL; en curso en GUT Profilaxis quirúrgica: realizadas en BOL, PAR y PER; en curso en ELS y GUT. Farmacéuticos: ya hechas en HON, NIC y PAR; a realizándose en PER

Fortalecer la capacidad del recurso humano en salud Maestría en control IIH: 11 profesionales de 6 países (en Chile) Orientación pre-ingreso al hospital: control infección/técnica aséptica/uso racional de antibióticos en todas las carreras de salud Introducción del tema de calidad del antibiograma en instituciones de enseñanza superior: Química, Bioquímica y Microbiología (pre y post grado) Enseñanza uso racional de antibióticos: en el pre y post grado de todas las carreras de salud Algunos ejemplos de entrenamientos, cursos y actividades encaminadas a fortalecer la capacidad de los profesionales de salud en la contención de las resistencias a nivel de país. Muchas de ellas han sido realizadas en colaboración con socios, presentes en este foro de discusión.

Gracias a todos los socios trabajando en la contención de las resistencias Existen muchos retos por delante. Se requiere de la colaboración de socios y especialmente del compromiso de los países para continuar afrontando las resistencias, que es la clave para el control de las enfermedades infecciosas en el futuro. Iniciativa contra las Enfermedades Infecciosas en América del Sur