TRANSFERENCIA DE DOS EMBRIONES SELECCIONADOS: RESULTADOS Y PERSPECTIVAS DE UN PROBLEMA DE SALUD REPRODUCTIVA Y MATERNO FETAL Madero JI¹., Rojas A²., Salvatierra I ³., López C ¹., León MF ¹., Abdala LT ¹., Espinosa H ¹ Manotas S, Avila M ¹., Escobar M ¹., Guerra O ¹., Ruíz J ¹. ¹ Medifertil. Programa de Medicina Reproductiva, ² Hospital Universitario San Ignacio, ³ Instituto de Genética Humana. Pontificia Universidad Javeriana. 2005

Transferencia de 2 embriones Problemática del embarazo múltiple. Prevención del Embarazo Múltiple. Selección de los mejores embriones. Indicaciones de transferir dos embriones. Resultados. Propuesta .

OBJETIVO DE T.R.A. Hijo sano y normal Embarazo Objetivo ? No hay duda de que la mayor complicación derivada del uso de las T.R.A. es la alta incidencia de los embarazos múltiples, responsables de un alto costo económico y de sufrimiento a los padres Transfer de varios Embriones= mantener tasas de Embarazo!!!

Embarazos múltiples x TRA Assisted Reproductive Technology success rates. Atlanta: US Department of Health an Human Resources, CDC, 1999

INCIDENCIA DE DOBLES Y TRIPLES N Eng J Med 350:1639, 2004

Registro Latinoamericano de Reproducción Asistida (2001) Venezuela 1133 (6.1%) México 1799 (9.7%) Brasil 9160 (49,.3%) Guatemala 27 (0.1%) Colombia 908 (4.,9%) Bolivia 61 (0.3%) Ecuador 113 (0.6%) Perú 458 (2.5%) Uruguay 371 (2.0%) Chile 880 (4.7%) Argentina 3688 (19.8%) n= 18,598

Registro Latinoamericano de Reproducción Asistida (2001) Zegers-Hochshild F., Galdames V., Registro Latinoamericano de Reproducción Asistida 2001. www.redlara.com

7,7% Unico Multiple Red Lara 72.3% 27.9% SART 62.9% 37.1% 4,7% ESRHE Triples Red Lara 72.3% 27.9% 7,7% SART 62.9% 37.1% 4,7% ESRHE 73,3% 26.3% 2,4% www.redlara.com ASRM/SART registry.Fertil Steril 77: 918, 2002 ESRHE. Hum Reprod 17: 3260-3274, 2002

MORTALIDAD NEONATAL 50% para cuádruples 9,5% para triples Emb único: 6,1/000 Múltiple: 31/000 1,7% Embarazos únicos 9,5% para triples 7,1% Embarazo Gemelar Zegers-Hochshild F., Galdames V., Registro Latinoamericano de Reproducción Asistida 2001. www.redlara.com

Complicaciones de los embarazos múltiples FETALES - RCIU - Polihidramnios - Asfixia neonatal - Muerte neonatal - Anomalías congénitas - Mayor riesgo de parto prematuro - Bajo peso al nacimiento - Muy bajo peso al nacer MATERNAS Hipertensión arterial Tromboembolismo Infecciones del tracto urinario Anemia Sangrado uterino Placenta previa - Desprendimiento prematuro de placenta - Complicaciones derivadas del uso de tocolíticos -Mayor tasa de hospitalización

Factores que influyen en el alto costo de los embarazos múltiples: maternos OBSTETRICAS Síntomas por Embarazo Abortos. Anemia. Hipertensión x Embarazo. HELLP Eclampsia Diabetes Gestacional Polihidramnios Parto Prematuro. Cesareas. Mortalidad Materna POSTNATALES - Endometritis - Sangrado Post Parto - Infección del Tracto urinario - Aislamiento Social - Stress emocional y fatiga - Enf. depresión Maltrato infantil. Interv médica y Qx. Hospitalización prolong. Uso de Medics y sicologos Cuidados en casa. Servicios Sociales

Mortalidad Materna en embarazos múltiples por 100.000 Embarazos Unicos Múltiples Europa 4.4-5.2 10.2- 14.9 Latino America 43 77 Senat. Clin Obst Gynecol 41: 78-83, 1998. Conde-Agudelo. Obstet Gynecol 95: 899,2000

Factores que influyen en el alto costo de los embarazos múltiples: niños PERINATAL Prematurez. Bajo peso al nacer. Malformaciones congénitas. Mortalidad Perinatal. Asfixia Neonatal. Morbilidad Neonatal Intervenciones Md y Qx Hospitalización prolongada. Incremento de medicamentos LARGO PLAZO - Discapacidad. - Problemas de aprendizaje. Retardo en el habla. Desventaja moderada y severa Necesidad de Rehabilitación - Mortalidad infantil. Apoyo sicológico Educación especial Cuidados en casa Rehabilitación en centros especializados

Factores que influyen en el alto costo de los embarazos múltiples: Familia! Unico sobreviviente: Pérdida personal. Sentimiento de culpa. Familiares del fallecido con sentimientos de responsabilidad Hermano Necesidad de atención Problemas de comportamiento Carga excesiva de responsabilidad Retardo en el desarrollo Padres - Problemas maritales. Stress emocional. Agobio financiero. Aumento del uso de Medicamentos $$ Apoyo psicológico $$ Cuidados en casa $$

Problema observado La complicación más grave en nuestra región la constituye la multigestación y su resultado perinatal. Tanto centros grandes (>500 ciclos) como pequeños (<100 ciclos) transfieren un número excesivo de embriones. Es imperioso incorporar estrategias que faciliten la implementación de programas con transferencia de 1 o máximo 2 embriones en Latinoamérica.

En Latinoamerica el 7,7% de los embarazos de TRA son triples o más Esto ha generado en los últimos años gran controversia en cuanto al número de embriones que deben ser transferidos para la disminución de la tasa de gestaciones múltiples… En Latinoamerica el 7,7% de los embarazos de TRA son triples o más

En respuesta … Estudio prospectivo transfiriendo tres o menos embriones los cuales fueron seleccionados de una cohorte inicial de ovocitos fertilizados, en un grupo de pacientes con buen pronóstico y alto chance de lograr un embarazo múltiple.

Objetivo Analizar los resultados de la transferencia de menos de 3 embriones y su impacto en la tasa de embarazo y la tasa de multigestación, para adoptar nuevas políticas en cuanto al numero de embriones transferidos y contribuir a la solución de una importante complicación de las técnicas de Reproducción Asistida: el embarazo múltiple.

Estrategia del estudio Selección de pacientes: Parejas que aceptaron transferencias de menos de 3 embriones seleccionados Previamente informadas MEDIFERTIL Enero de 2002 - Junio de 2005.

ANALISIS ESTADISTICO CHI 2, TEST EXACTO DE FISHER. p < 0.05: SIGNIFICANCIA ESTADISTICA EpiCalc 2000. version 6.04

Procedimiento Ciclo de tratamiento Aspiración de todos los óvulos FIV/ICSI. Criopreservación Transferencia de embriones de mejor calidad según criterios estándar del Laboratorio.

Morfología de cels del cúmulus Evaluación del Ovocito Pronucleos alineados, nucleolos y Cuerpos Polares en día 1

Simetria, fragmentos, ZP Clivaje y tasa de desarrollo emb. Blastómeras multinucleadas Simetria, fragmentos, ZP Adhesión entre cels Eclosión Asistida Blastocisto?

Resultados de ciclos iniciados y transferidos, Tasas de Implantacion y embarazo. Periodo 2002-2005.   n % CICLOS INICIADOS 249 CICLOS TRANSFERIDOS 233 93,50% % DE TRANSFERENCIAS CON < DE 3 EMBRIONES 181 77,60% % DE TRANSFERENCIAS CON > DE 3 EMBRIONES 52 22,31% TASA GLOBAL DE EMBARAZO/ TRANSFERENCIA 95 40,77% TASA DE EMBARAZO CON < DE 3 EMBRIONES 71/181 39,22% TASA DE EMBARAZO CON > DE 3 EMBRIONES 24/52 46,15% TASA DE IMPLANTACION GLOBAL (EMBRIOCARDIA)* 119/662 17,97% TASA DE IMPLANTACIÓN CON < DE 3 EMBRIONES 85/448 18,97% TASA DE IMPLANTACIÓN CON > DE 3 EMBRIONES 34/214 15,88% * Tasa de implantación (%): Número de sacos gestacionales/Número de embriones transferidos ** Embarazo demostrado por embriocardia al día 25. ***Tasa de parto (%): Número de fetos que han superado las 20 semanas de gestación/Embriones transferidos

Resultados Edad promedio fue de 34.5 años. Ovocitos aspirados 9.07 por ciclo. Calidad Embrionaria Calidad uno (33.59 %) Calidad dos (48.00 %) Calidad tres (16,18 %) Calidad cuatro ( 2.21 %)

Resultados Resultados de multigestación, según el N° de embriones transferidos. TASA MULTIGESTACION < DE 3 EMBRIONES %  UNICOS 71,83 DOBLES 23,94 TRIPLES 4,22 TASA MULTIGESTACION > DE 3 EMBRIONES   62,5 33,3 4,16

No hay una diferencia estadísticamente significativa en la tasa de embarazo al transferir menos de tres embriones frente a transferir más de tres embriones. P=0.566 No hay diferencias con significancia estadística en cuanto a tasas de implantación al transferir menos {o m{as de tres embriones. P= 0.39

TASA DE EMBARAZO/ TRANSFERENCIA 44.82% TASA DE IMPLANTACION 26.53% RESULTADOS DE LA TRANSFERENCIA DE 2 EMBRIONES SELECCIONADOS PERIODO ENERO- JUNIO 2005 CICLOS TRANSFERIDOS: 29 TASA DE EMBARAZO/ TRANSFERENCIA 44.82% TASA DE IMPLANTACION 26.53% TASA DE MULTIGESTACION DOBLES 7.69% TRIPLES 0%

Conclusiones La cohorte analizada tiene un comportamiento similar a los reportados en la literatura con respecto al número de embriones transferidos Tasa de multigestación global de 30.52%!!!! Tasa de multigestación extrema (tres o más sacos gestacionales) igual a cero a partir del año 2004.

Conclusiones/ Propuesta Evaluar Transferir 3 embriones >35 años Ciclos fallidos y mala calidad Embrionaria Factores asociados de mal Px. Siempre Transferir dos embriones = Edad menor a 35 años Buena reserva ovárica Buena calidad de los ovocitos Buena calidad embrionaria

Análisis de cada caso en particular Implicaciones de la transferencia de más de dos embriones con respecto a los embarazos múltiples El riesgo que genera en cuanto a morbilidad y mortalidad tanto materna como fetal La decisión de transferir menos de 3 embriones tiene tasas de embarazo favorables iguales a transferir 3 o más con un riesgo de embarazo múltiple menor.

# embriones a transferir HACIA DONDE VAMOS? No más múltiples Fertilización Conocer tasa de Implantación de su Lab.FIV Induc de Ovulación mínima Desarrollo embrionario PGD # embriones a transferir Antagonistas de GnRH Transfer “A LA CARTE” Transf de 1 Emb Beneficios a largo plazo

Gracias por su atención ALGUNAS VECES LA NATURALEZA NECESITA UNA PEQUEÑA AYUDA! UN SOLO EMBRION BASTA!!!! Gracias por su atención