Reanimación Neonatal

Caso clínico Te avisan para acudir urgente a quirófano. Se va a realizar una cesárea a una madre primigesta, a las 39 semanas de edad gestacional, por sospecha de desprendimiento de placenta y bradicardia fetal, sin otros datos de interés.

Caso clínico Nace un niño hipotónico al que inmediatamente se clampa el cordón y se sitúa sobre la cuna de reanimación. Tras posicionar al recién nacido, secarlo y aspirar secreciones orofaríngeas éste no respira y su frecuencia cardiaca es de 50 lpm. Coges el Neopuff, y empiezas a administrar presión positiva con una FiO2 de 0.21, presión de 20 cmH2O y PEEP de 5 cmH2O durante 30 segundos, a pesar de lo cual el recién nacido sigue hipotónico y con una frecuencia cardiaca de 50 lpm

Caso clínico Coges el laringoscopio, un tubo del 3,5 y procedes a la intubación. Tras ésta administra presión positiva con una FiO2 de 1, a un ritmo de 45 respiraciones por minuto, comprobando que se mueve el tórax y no hay asimetrías en la auscultación. Como sigue sin aumentar la frecuencia cardiaca pides a una de las enfermeras que inicie masaje cardiaco y a la otra que cargue 1 ml de Adrenalina al 1/10.000 (1 ml de Adrenalina + 9 ml de SSF) y que vaya canalizando la vena umbilical.

Caso clínico Comenzáis una secuencia de ventilación/masaje de 1/3. La FC es de 40 lpm a los 30 segundos por lo que pides que la enfermera administre la adrenalina por la vena umbilical. Tras 30 segundos sin mejoría, y sospechando hipovolemia pides (mientras se realiza correctamente la ventilación y el masaje cardiaco) que se administren 30 ml de suero salino fisiológico.

Caso clínico Cada 3 minutos se administra una nueva dosis de adrenalina intravenosa mientras se sigue realizando masaje cardiaco y ventilación. A los 10 minutos se administra una nueva dosis de SSF de 30 ml y una dosis de Bicarbonato 1M de 3 ml diluido al medio. Tras 20 minutos de reanimación, y al comprobar ausencia de mejoría se decide parar la reanimación.

Preguntas ¿Te parece correcto que se clampara el cordón nada más nacer? ¿Te parece bien que haya iniciado la reanimación con oxígeno al 21%? ¿Es correcta un presión de 20 cmH2O para iniciar la reanimación? ¿Cuál crees que es la mejor manera de dar masaje cardiaco? ¿Crees que debería de haber administrado adrenalina por vía intratraqueal? ¿Debería haberse continuado más tiempo la reanimación?

Guías 2010

Novedades 2010 Si nace bien: clampar el cordón al menos tras un minuto Niños a término que precisen ventilación con presión positiva: oxígeno 21% Prematuros < 32 s: usar mezclador, aportar oxígeno en función de pulsioximetría Saturación preductal aceptable: 2 min: 60% 3 min: 70% 4 min: 80% 5 min: 85% 10 min: 90%

Novedades 2010 Prematuros < 28 s: envolver al nacer bolsas de plástico. La temperatura del paritorio y quirófano debe ser de 26 º C Líquido meconial: neonato sin tono – aspirar si hay experiencia en intubación Detectores de CO2 espirado: muy útiles para valorar si el neonato está intubado Aplicar hipotermia terapéutica en encefalopatía hipóxico-isquémica moderada-grave

Índice Preparación Control temperatura Evaluación inicial Asistencia al recién nacido Vía aérea Respiración Soporte circulatorio Fármacos

Preparación 1% de niños mayores de 2,5 kg van a precisar presión positiva intermitente (0,8%) o intubación (0,2%) En todo parto debe haber una persona con conocimiento en reanimación neonatal exclusiva para el recién nacido En partos de riesgo es preciso que haya una persona con experiencia en intubación Anticipación

Control de la temperatura Evitar hipo e hipertermia: secar, piel con piel Edad gestacional < 28 s: temperatura de sala de partos o quirófano a 26 º C. Utilizar bolsas de plástico

Evaluación inicial Test de Apgar no está diseñado para valorar inicio de reanimación Respiración Frecuencia cardiaca: fonendoscopio en punta cardiaca. Es el indicador más sensible de una correcta reanimación Color: es mal estimador de oxigenación. Es mejor emplear pulsioximetría Tono: si existe hipotonía marcada es muy probable que necesite asistencia respiratoria

Vía aérea Posición: olfateo Aspiración: si hay obstrucción o necesidad de adminsitrar ventilación con presión positiva Líquido meconial: si el neonato no nace vigoroso aspirar de orofaringe y tráquea

Respiración Tras maniobras iniciales: posición, secado, estimulación y succión si precisa (primeros 30 segundos) es necesario administrar ventilación con presión positiva intermitente si: Apnea o respiración ineficaz FC < 100 lpm Pico inspiratorio inicial: 20 cmH2O. Puede ser preciso hasta 30-40 cmH2O. Frecuencia 30-60 rpm. PEEP: puede ser beneficiosa, especialmente en niños prematuros

Respiración Dispositivos: bolsa autoinflable, bolsa conectada a flujo, tubo en T. Mascarilla laríngea: si no se consigue adecuada ventilación y no se consigue intubar a > 2000 g o ≥ 34 s. Intubación Aspiración del líquido meconial Ventilación inefectiva con mascarilla facial Ventilación prolongada Si se precisa masaje cardiaco Condiciones especiales: hernia diafragmática, prematuridad extrema

Respiración Comprobación Oxigenoterapia Detectores de CO2 espirado En niños a término: iniciar la reanimación con FiO2 de 0.21 En prematuros menores de 32 s: oxígeno con mezclador y ajustar en función de pulsioximetría

Circulación Masaje cardiaco indicado si: FC < 60 a pesar de 30 segundos de adecuada ventilación Mejor técnica: abrazando el tórax comprimir con los dos pulgares sobre el esternón Sincronizar siempre con la ventilación: 1 ventilación / 3 compresiones Comprobar FC cada 30 segundos, suspender el masaje cardiaco cuando sea > 60

Fármacos Adrenalina Indicación: cuando FC < 60 a pesar de adecuada ventilación y tras 30 segundos de masaje cardiaco Vía de administración: intravenosa por vena umbilical Dosis: 0,01-0,03 mg/kg (0,1 ml-0,3 ml/kg de la dilución 1:10.000) Vía intratraqueal desaconsejada. Dosis 0,5-1 ml/kg de la dilución 1:10.000

Fármacos Bicarbonato Naloxona No está recomendado de rutina Desaconsejado en reanimación breve Valorar en reanimación prolongada tras adecuada ventilación y circulación Dosis: 1-2 mmol/kg No se nombra en la AHA Naloxona No se recomienda

Líquidos Indicación: si se sospecha hipovolemia y no responde adecuadamente a otras maniobras de reanimación Tipo de líquido: suero salino fisiológico o sangre Dosis: 10 ml/kg

Cuidados post-reanimación Glucosa: mantener niveles normales Hipotermia: Indicación: 33.5-34.5 º C en ≥ 36 s con encefalopatía hipóxico isquémica moderada-grave Comenzar en primeras 6 horas Mantener durante 72 horas

Cese de la reanimación Si no se ha detectado latido cardiaco y han pasado 10 minutos desde el inicio de la reanimación Si la frecuencia cardiaca se mantiene por debajo de 60 lpm tras 10-15 minutos: valorar No indicado reanimar: Prematuridad extrema: < 23 semanas y/o < 400 g. Anomalías graves: anencefalia, trisomía 13 ó 18 Indicado reanimar: ≥ 25 s. Casos intermedios: decidir con los padres

Respuestas ¿Te parece correcto que se clampara el cordón nada más nacer? Sí, ya que se recomienda esperar al menos un minuto cuando el recién nacido está bien, y no es así en el caso expuesto ¿Te parece bien que haya iniciado la reanimación con oxígeno al 21%? Sí, ya que es un niño a término, y es lo recomendado. Posteriormente lo aconsejado sería guiarse por la pulsioximetría para aumentar la FiO2 según las necesidades. ¿Es correcta un presión de 20 cmH2O para iniciar la reanimación? Sí, aunque las guías comentan la necesidad de usar presiones mayores, sobre todo en las ventilaciones iniciales, de hasta 40 cmH2O

Respuestas ¿Cuál crees que es la mejor manera de dar masaje cardiaco? Abarcando el tórax con las dos manos y aplicando presión sobre el esternón con los dedos pulgares ¿Crees que debería de haber administrado adrenalina por vía intratraqueal? No. La vía intratraqueal está desaconsejada, salvo que no se haya conseguido un acceso venoso. ¿Debería haberse continuado más tiempo la reanimación? No responde rotundamente la guía este punto. En el caso clínico, en el que aparentemente se ha realizado una reanimación adecuada sería probablemente correcto.