Prof. Dr. Juan Ricardo Cortés.Clínica Médica I Síndrome neurológico Prof. Dr. Juan Ricardo Cortés.Clínica Médica I HSR.2014

La Neurología es la rama de la Medicina interna que se ocupa del estudio y tratamiento de los padecimientos del Sistema Nervioso Central y Periférico. Nuestro sistema nervioso es muy complejo pero no difícil de entender, debido a que tiene una organización muy precisa, y conociéndola resulta relativamente sencillo entender lo que le está pasando al paciente que lo tiene afectado.

No existe una especialidad en medicina en la que el método clínico tenga tanto valor como en Neurología. Una correcta anamnesis y una diligente y completa exploración física son las únicas claves para el diagnóstico eficiente y acertado. Utilizaremos las pruebas complementarias de un modo dirigido como complemento del diagnóstico inicial de presunción, en base a demostrar la enfermedad sospechada o a descartar patologías de un modo razonado y razonable. El diagnóstico neurológico incluye una serie de pasos que deben seguirse secuencialmente.

Métodos complementarios Historia clínica Examen neurológico Diagnóstico sindrómico inicial Diagnóstico topográfico Diagnóstico etiológico de presunción Métodos complementarios

Diagnóstico pronóstico adecuado

Signos meníngeos (irritación meníngea) Rigidez de nuca (resistencia a la flexión pasiva del cuello) Signo de kerning (flexión involuntaria de las piernas ante la flexión del cuello) Signo de Brudzinsky (resistencia dolorosa a la extensión de la pierna con el muslo previamente flexionado)

Estado mental Nivel de conciencia: normal, estuporoso, coma Atención Orientación: tiempo espacio y persona Memoria: remota y reciente Praxias: ideomotora, ideatoria, motora, constructiva, del vestido (ejecución de movimientos aprendidos con un fin determinado) Gnosias: estereognosia, nosognosia, sómatognosia, agnosia visual, auditiva (conocimiento obtenido por la elaboración de experiencias sensoriales)

Transcortical sensitiva Lenguaje Disfasia Fluencia Comprensión Repetición Broca No fluido Normal Afectada Wernicke fluido Global Transcortical motora Transcortical sensitiva Fluido conducción Disartria: alteración en la articulación del lenguaje Disfasia o afasia: es un defecto en los mecanismos receptivos, expresivos o integradores del lenguaje Dislalia

Pares craneales Valor localizador V nervio trigémino Sensorial: 3 ramas sensibilidad cara. Reflejo corneal. Motor: masticación y lateralización mandíbula Hipoalgesia facial y debilidad músculos masticatorios VII nervio facial Motilidad facial Parálisis central o periférica VIII nervio estatoacústico Exploración auditiva y vestibular Hipacusia, vértigo IX nervio glosofaringeo X nervio vago Se exploran juntos. Reflejo nauseoso. Sensibilidad y motilidad velopalatina Desviación úvula hacia lado lesinado. Falta reflejo nauseso XI nervio espinal Esternocleidomastideo y porción superior trapacio Debilidad rotación cefálica contralat y en elevación hombro homolateral XII nervio hipogloso Motilidad lengua Desviación hacia lado lesionad punta lengua. Hipotrofia Pares craneales Par craneal Exploración Signos de lesión I nervio olfatrio No se suele explorar Anosmia, disosmia II nervio óptico Agudeza, perimetría y fundoscpía Ceguera, disminución agudeza visual, hemianopsia III nervio motor ocular común Pupilas: simetría, FM y consensuado (reactividad), acomodación y convergencia. Motilidad ocular extrínseca Ptosis+ojo desviado hacia abajo y afuera, midirasis, diplopia horizontal IV nervio troclear Motilidad ocular extrínseca (oblicuo mayor) Ojo desviado hacia arriba y afuera. Diplopia vertical VI nervio motor ocular externo Motilidad ocular extrínseca (recto externo) Ojo desviado hacia adentro, diplopia horizontal Valor localizador Periférico: mononeuritis, multineuritis Central: asociado a signos de afectación de otros pares craneales, hemiparesia, ataxia, alteraciones de la sensibilidad, movimientos anormales

Sistema motor Postura: inspección posturas anómalas como distonías o posturas antálgicas, atrofias, hipertrofias Movimientos anormales: temblor, tics, corea, distonía, atetosis, balismo o mioclonus Palpación masas musculares en busca de atrofias o fasciculaciones Fuerza muscular movimientos espontáneos y contraresistencia (5/5). Paresia parcial, plejía total (0/5) monoparesia/plejía: una sola extremidad hemiparesia/plejía: hemicuerpo paraparesia/plejía: ambos MMII diparesia/plejía: ambos MMSS cuadriparesia/plejía: los cuatro miembros Hipotonía Periférica: lesión nervio periférico Central: síndrome cerebeloso, shock medular, comas Hipertonía Espasticidad: signo de la navaja, lesión piramidal Rigidez: signo rueda dentada, lesión extrapiramidal Paratonía: oposición activa a los movimientos pasivos, lesión frontal Tono muscular hipotonía, hipertonía

No existe Babinsky (+) positivo (-) negativo Reflejos: REM: tricipital (C7), bicipital (C6), radial (C5), cubital (C8), rotuliano (L4), aquíleo (S1), maceterino (N. Trigémino) Superficiales: respuesta a la estimulación de ciertos territrios cutáneos ++/++ normorreflexia +/+ hiporreflexia 0/0 arreflexia +++/+++ y ++++/++++ hiperreflexia (exacerbación, aumento del área reflexógena y clonus) Cutáneo abdminales superior, medio e inferior Cremasteriano Plantar Patológicos: aparecen por lesiones Lesión piramidal: plantar extensor BABINSKI, Hoffman Lesión frontal: prehensión o graspping succión u hociqueo palmomentoniano (+/+)

No existe Romberg (+) positivo (-) negativo Coordinación explora principalmente la función cerebelosa Dismetría: alteración en “justeza” en las pruebas índice-índice, índice-nariz, talón rodilla Disdiádococinesia: alteración coordinación movimientos rápidos alternantes Ataxia apendicular: dismetría y disdiádococinesia en una extremidad Síndrome cerebeloso hemisférico: dismetría, disdiádococinesia, hipotonía, temblor final y nistagmo pendular Síndrome cerebeloso vermiano: ataxia de tronco, marcha cerebelosa y nistagmo pendular. Explorar estancia de pie, marcha espontánea y en tándem Prueba de Romberg: ojos abiertos-cerrados y pies juntos cerebeloso: falta de estabilidad ojos abiertos y cerrados vestibular: desequilibrio con ojos cerrados sin afectación sensibilidad profunda cordonal posterior: desequilibrio con ojos cerrados con alteración sensibilidad propioceptiva No existe Romberg (+) positivo (-) negativo Signo de Romberg

Coordinación explora principalmente la función cerebelosa Marcha hemiparética (en segadora) cerebelosa sensorial tabética miopática (anserina) parkinsoniana stepagge apráxica (prefrontal) histérica

Sensibilidad Superficial: haces espinotalámicos (cruzan al entrar en la médua) tactil algésica térmica Profunda: columna dorsal (cruzan en el bulbo raquídeo) vibratria o palestesia posicional o batiestesia Discriminativa: parietal (modalidades primarias de sensibilidad intactas) astereognosia: reconocimiento de objetos por el tacto grafoestesia: reconcimiento grafismos sobre la piel simultagnosia: discriminación entre dos puntos estimulados: inatención y negligencia

Sensibilidad Hiperestesia sensibilidad aumentada Hipoestesia sensibilidad disminuída Con respecto al dolor hiperalgesia: aumentada hipoalgesia: disminuída disestesia: percepción anormal alodinia: dolor ante estímulos poco intensos

Sensibilidad Lesión de las raíces y ganglios dorsales Cada una de las raíces dorsales contiene fibras sensitivas de todos los tipos procedentes de un dermatoma ipsilateral, para que haya anestesia de un dermatoma debe haber lesión de dos raíces adyacentes o más. REM pueden estar disminuidos o abolidos Lesión plexos agrega parálisis tipo motoneurona inferior Lesión de los nervios periféricos Lesión nervio sensitivo: alteración de todos los tipos de sensibilidad en la distibución anatómica correspondiente Lesión nervio mixto: motor, sensorial y/o vegetativo en la distibución anatómica correspondiente mononeuritis neuropatía multifocal polineuropatía

Meningomielitis sifilítica o TABES dorsal Síndrome cordonal posterior Sensibilidad Lesiones de la médula espinal Meningomielitis sifilítica o TABES dorsal Pérdida subpial de fibras mielínicas como resultado directo de la meningitis fibrosante crónica Síndrome cordonal posterior Lesión haces de Goll Y Burdach Hipopalestesia Abatiestesia Ataxia sensorial

Síndrome siringomiélico Lesión centro medular donde decusan haces espinotalámicos Compromiso sensibilidad térmica y dolorosa con conservación de la tactil Uni o bilateral Área de anestesia suspendida por varios dermatomas afectados malformación de Chiari I y II Tumores Mielopatía cervical

Síndrome de hemisección medular o Brown-Sécuard Mielitis por HVZ de 5 a 21 días luego erupción cutánea Brown-Sécuard + trastornos esfinterianos Síndrome de hemisección medular o Brown-Sécuard Del lado de la lesión: Hipopalestesia y abatiestesia síndrome piramidal Contralateral a la lesión: Hipoestesia térmica y dolorosa

Traumatismos de columna vertebral y médula espinal Heridas por armas de fuego o penetrantes Golpes directos: anterohiperextensión o anterohiperflexión Tratamiento quirúrgico, médico y de rehabilitación Síndrome medular transverso Completo o incompleto Fase de shock medular parálisis fláccida + arreflexia + anestesia + afectación esfinteriana Fase tardía de liberación medular Espacticidad + hiperreflexia +Babinski + anestecia + afectación esfinteriana

Sensibilidad Lesiones de tronco encefálico porción inferior bulbo raquídeo trastorno de la percepción del dolor y temperatura hemicara ipsilateral a la lesión y hemicuerpo contralateral (arlequín) porción superior bulbo, protuberancia y pedúnculos alteración de todos los tipos de sensibilidad en el lado opuesto a lesión. Puede cursar con lesión de pares craneales y síndrome cerebeloso ipsilateral y hemiparesia contralateral

Sensibilidad Lesiones del tálamo Lesiones del lóbulo parietal Se alteran todos los tipos de sensibilidad del lado opuesto a la lesión Lesiones del lóbulo parietal astereognosia agrafoestesia inatención negligencia lesión parietal no dominante

Muchas gracias De nada!!!!