Peculiaridades de NAC en Ancianos Carlos M. Luna MD Profesor Adjunto de Medicina, Hospital de Clinicas, Universidad de Buenos Aires, Argentina

Distintos agentes etiológicos de NAC Marston, BJ, et al. Arch Intern Med. 1997;157

“Health Care Associated Pneumonia”, (Neumonía Asociada al Cuidado de Salud – NACS) NACS ha sido considerada una nueva categoría de neumonía, bien definida pero controversial. Grupo heterogeneo de pacientes, diferentes edades, differentes enfermedades subyacentes, diferente gravedad, incluye a internados en hogares geriátricos. Muy pocos estudios acerca de la etiología La mayor parte de los datos acerca de la microbilogía soen derivados de estudios de NAC y NAV.

NACS, ¿Es una categoría diferente?. PRESENTACION CLINICA La mayoría de los casos podrían considerarse como NAC en pacientes de geriátricos. MICROBIOLOGÍA Los microorganismos comprometidos y/o la sensibilidad a antibióticos no es la misma que la NAC. TRATAMIENTO Las Guidelines de NAC pueden no brindar la cobertura necesaria.

Cuidado de Salud asociados a NACS

NAC NACS NIA - NAV

NACS una buena idea, pero… Fujitani S, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006 25:627

NAC, etiología en 346 pacientes . Total LEVE MOD. GRAVE Streptococcus pneumoniae 35 7 22 6 Haemophilus influenzae 17 1 15 1 Pseudomonas aeruginosa 8 1 6 1 Staphylococcus aureus 6 1 3 2 Moraxella catarrhalis 5 0 4 1 Mycoplasma pneumoniae 19 4 13 2 Chlamydia pneumoniae 12 2 7 3 Legionella pneumophila 4 0 2 2 Mycobacterium tuberculosis 7 0 7 0 Influenza A 9 2 6 1 Adenovirus 9 1 8 0 Luna CM et al. Chest 2000; 118:1344.

Patógenos Blanco en 5,961 Adultos Internados por NAC en Europa Woodhead M. Chest 1998; 113:183 S.

Etiología en estudios de NAC que incluían > 100 Pacientes internados. Vergis EN, et al. EJCMID 1999; 18:847

Patógenos Habituales en NAV * 43 Series (3650 episodios) 1984 – 2003, etiología confirmada por hemocultivo, LBA o CP. Luna CM et al. Archiv Bronconeumol 2005;41: 439

Factores de riesgo par patógenos MR causando NIH, NACS y NAV. Internación por > 2 días durante los últimos 90 días Geriátrico o en institución de terapia crónica Infusión intravenosa domiciliaria (incluyendo atbs) Hemodiálisis durante los últimos 30 días Curación domiciliaria de herida Miembro de la familia colonizado por germen MR ATS-IDSA Guidelines. AJRCCM 2005; 171:388-416.

Gérmenes comunes de NACS: P. aeruginosa ATS-IDSA Guidelines. AJRCCM 2005; 171:388-416.

Gérmenes comunes de NACS : SAMR ATS-IDSA Guidelines. AJRCCM 2005; 171:388-416.

Gérmenes comunes de NACS : Acinetobacter sp

Common Pathogens of HCAP: S. pneumoniae

Cepas de P. aeruginosa Resistente, programa SENTRY, 1997-1999 Diekema DJ et al. Clin Infect Dis 2001;32:S114

% of Gérmenes ExpresandoFenotipo de BLEE, Programa SENTRY 1997-1999 Diekema DJ et al. Clin Infect Dis 2001;32:S114

Cepas de SAMR, por Sitio de Infección, Programa SENTRY, 1997-1999 Diekema DJ et al. Clin Infect Dis 2001;32:S114

Patógenos de NAV en distintas areas del mundo Luna CM et al. Archiv Bronconeumol 2005;41: 439

Differences in the VAP etiology in different cities The same prospective, 25-month study of 135 consecutive episodes of VAP was conducted to determine the risk factors for VAP caused by suspected drug-resistant bacteria.22 Data were grouped according to prior duration of mechanical ventilation (MV) and prior antibiotic use. Patients who required MV for fewer than 7 days and had not received prior antibiotic therapy tended to be infected with Enterobacteriaceae, Haemophilus spp., Streptococcus spp., and methicillin-susceptible S. aureus (MSSA). This was in sharp contrast to patients who required at least 7 days of MV and had received prior antibiotic therapy: these patients had VAP that was mainly caused by multiresistant bacteria including P. aeruginosa, A. baumannii, S. maltophilia, and methicillin-resistant S. aureus. The authors concluded that the two main risk factors for selecting resistant bacteria were prior duration of MV and prior use of antibiotics. Rello J, et al. AJRCCM 1999;160:608.

Health Care Associated Pneumonia. Los gérmenes que son habituales en la UTI pueden no ser tan comunes en otras áreas del hospital o sitio de atención de la salud. Esto es intuitivamente obvio y lógico, y tiene implicancias en el tratamiento antibiótico enfocado.

Etiología de la Neumonía Grave en muy ancianos (> 75) Microorganism Home N (%) Nursing Home Streptococcus pneumoniae 8 (14) 4 (9) Staphylococcus aureus 4 (7) 14 (29) Methicillin – sensitive 11 (23) Methicillin – resistant 3 (6) Moraxella catarrhalis 2 (4) 1 (2) Chlamydia pneumoniae Enterococcus sp. Haemophilus influenzae Klebsiella pneumoniae Escherichia coli Proteus sp. Serratia sp. Providencia sp. Enterobacter sp. Pseudomonas aeruginosa Legionella pneumophila 5 (9) Mycobacterium tuberculosis 1(2) Influenza virus El Solh AA, et al. AJRCCM 2001; 40:1792.

Etiología de NACS, S. pneumoniae. Neumococo es la causa más común de NAC, en un estudio sonre 95 ancianos con NAC, losque provenían de un geriátrico, comparando con los provenientes de la comunidad, tenían menor frecuencia de neumococo. Impact of functional status on microbial etiology. Activity of Daily Living (ADL) I corresponds to a score of 6 to 8; ADL II, 9 to 13; ADL III, 14 to 18. Asterisk refers to a statistical significance among the ADL groups. El Solh AA, et al. AJRCCM 2001; 40:1792.

NAC y NACS en 560 mayores de 65 años. Se recolectaron prospectivamente datos en mayores de 65 años no-inmunosuprimidos, atendidos por NAC y NACS. De 844 pacientes con NAC, 560 eran mayores de 65 (66.4%), y 100 (el 21.7% de ellos) eran NACS. Los portadores de NACS eran mayores, debieron internarse o tenían antecedentes de internaciones previas por neumonía u otra razón más frecuentemente; también los pacientes con NACS presentaban más comorbilidad neurológica, conciencia alterada, aspiración, uso previo de antibióticos y clase V del PSI (p < 0.001 para todos estos) Aruj P, et al Rev Arg Med Resp 2008; 8:123-133.

NAC y NACS en 560 mayores de 65 años. Análisis Multivariado Coef β (95% CI) P Edad mayor de 80 años 2.76 (1.29 – 5.93) 0.009 Alteración de la conciencia 4.48 (2.29 – 8.80) < 0.001 Aruj P, et al Rev Arg Med Resp 2008; 8:123-133.

NAC y NACS en 560 mayores de 65 años. p = 0.000 p = 0.000 p = 0.000 p = 0.000 p = 0.000 p = 0.000 Aruj P, et al Rev Arg Med Resp 2008; 8:123-133.

NAC y NACS en 560 mayores de 65 años. La mortalidad a 30 días fue mayor en ≥ 65 años entre estos mayor en ≥ 65 años con NACS vs. aquellos con NAC (44,5 vs. 33,7%). < 65 vs. ≥ 65 y ≥ 65 NAC vs. NACS p < 0,001 Aruj P, et al Rev Arg Med Resp 2008; 8:123-133.

Resumen y Conclusiones La etiología potencial de la NAC en hogares geriátricos (una forma de NACS) incluye a gérmenes habitualmente productores de NAC y a gérmenes multi-resistentes. La categoría NACS implica no cobertura de intracelulares y esto requiere especial atención ya que en geriátricos pueden existir casos de neumonías por atípicos Según un estudio en Argentina no existe diferencia entre ancianos geriátricos vs no-geriátricos en la etiología de la neumonía pero si en la tendencia a la aspiración , comorbilidad neurológica y mortalidad. El concepto de NACS tiene sentido, es una buena idea que debe considerarse pero en definitiva faltan nuevos datos.

Gracias por su atención !! Hospital de Clínicas Facultad de Medicina