Equidad y Progresividad en el Financiamiento, Resultados en Salud y Reforma Fernando Ruiz Gómez Teana Zapata Jaramillo

CONTENIDO Equidad y Progresividad en el Financiamiento 1. Conceptos y definiciones 2. Datos 3. Resultados 3.1. Protección Financiera: 3.1.1. Pagos catastróficos 3.1.2. Empobrecimiento 3.1.3 Efecto progresivo/regresivo de las fuentes de financiamiento 3. Conclusiones Resultados de Equidad en Salud 1. Metodología y datos 2. Resultados 2.1. Estado de salud 2.2. Utilización de servicios 2.3. Cobertura en el aseguramiento social 2.4. Calidad Reforma

EQUIDAD Y PROGRESIVIDAD EN EL FINANCIAMIENTO EN COLOMBIA

CONTEXTO Estudio regional del Banco Mundial “Towards Universal Coverage in Latin America and the Caribbean” cuyo objetivo es evaluar el progreso y revisar las distintas aproximaciones para alcanzar la cobertura universal en los países Latinoamericanos. Comprende 6 países: Brasil, Colombia, Guatemala, Jamaica, México, Perú. Tres componentes: Resultados de salud y utilización de servicios. Protección Financiera. Acceso a servicios con calidad que respondan a las necesidades. Para asegurar comparabilidad se utiliza metodología descrita en “Health Equity and Financial Protection: Streamlined Analysis with ADePT Software” by Adam Wagstaff, Marcel Bilger, Zurab Sajaia and Michael Lokshin (World Bank 2011)

LIMITACIONES Resultados preliminares (no concluyentes): Horizonte de tiempo muy corto: La ECV 2003 no considera algunos rubros de gasto de bolsillo considerados en las ECV 2008 y 2010. Resultados de los otros países no están disponibles a la fecha.

1. CONCEPTOS Y DEFINICIONES

PROTECCIÓN FINANCIERA Financiamiento de salud en los países de bajos ingresos caracterizado por una mayor dominancia de los pagos de gasto de bolsillo y un atraso relativo de mecanismos pre-pago. Hogares sin cobertura total de aseguramiento en salud corren el riesgo de incurrir en grandes gastos en salud cuando enferman, lo que afectaría su capacidad para comprar otros bienes y servicios. Aproximaciones: Pagos catastróficos: $ que excede cierta fracción del gasto total o gasto total sin alimentos de los hogares. Empobrecimiento: % de hogares por debajo de la línea de pobreza a causa del gasto de bolsillo en salud (gasto total vs gasto total menos gasto de bolsillo en salud) → En ausencia del gasto de bolsillo en salud algunos hogares se habrían mantenido por encima de la línea de pobreza (LP). Supuesto: Gasto de bolsillo en salud no contribuye al estándar de vida del hogar.

DEFINICIONES PROTECCIÓN FINANCIERA Hogar con gasto catastrófico: cuando la participación de gasto de bolsillo en salud sobre el gasto total excede cierto umbral (5%, 10%, 15%, 25%, 30%, 40%) Sobre Reacción Positiva Promedio (Mean Positive Overshoot - MPO): porcentaje promedio en que los hogares, que incurren en gasto catastrófico, exceden el umbral. Índice de concentración del gasto catastrófico: si es negativo significa que hogares con gasto catastrófico son pobres en su mayoría. Índice de concentración del MPO: si es negativo significa que, en promedio, los pagos que exceden el umbral son mayores entre los más pobres.

EQUIDAD EN EL FINANCIAMIENTO La cantidad que los individuos pagan por la salud a través de diferentes fuentes de financiamiento (impuestos, aseguramiento social, aseguramiento privado, gasto de bolsillo) afecta la cantidad de dinero que pueden gastar en otros bienes y/o servicios. La manera en que un país financia su salud afecta la distribución del ingreso discrecional −ingreso disponible después de pagos en salud−. Si el sistema de financiamiento es regresivo, provocará una desigualdad en el ingreso discrecional mayor. ¿Cómo varía la proporción del ingreso que se destina a salud entre los diferentes grupos poblacionales, clasificados de acuerdo a su estándar de vida?

DEFINICIONES EQUIDAD EN EL FINANCIAMIENTO Progresividad Cuando la proporción de las fuentes de financiación de salud sobre el ingreso crece, a medida que crece la capacidad económica de los individuos. Índice de Kakwani Comparación entre la distribución del ingreso (curva de Lorenz) y la distribución de los pagos de salud. Cuando la distribución de los pagos es más desigual que la distribución de los ingresos → los pagos son progresivos (índice de Kakwani positivo).

2. DATOS

DATOS Encuestas de Calidad de Vida años 2008 y 2010. Plataforma ADePT del Banco Mundial: usa datos a nivel micro provenientes de encuestas de hogares y genera reportes estandarizados para análisis de desigualdades, pobreza, educación, mercado laboral y género. (MODULO DE DESIGUALDAD: FINANCIAMIENTO DE LA SALUD )

DATOS Variables utilizadas: Capacidad de pago: gasto monetario total mensual de los hogares Gasto de bolsillo: pago por última atención en salud, pagos por última hospitalización (sólo si la fuente utilizada para cubrir los costos fue “recursos propios), pago en los últimos 30 días por medicamentos, bonos o cuotas, copagos y bonos de medicina prepagada, consulta médica, consulta o tratamiento odontológico, vacunas, laboratorio clínico, rayos x o exámenes diagnóstico. Consumo sin alimentos: gasto monetario total mensual de los hogares excluyendo alimentos, bebidas y tabacos. Línea de Pobreza: 1. Línea de pobreza internacional de “dólar por día” desarrollada por el Banco Mundial (1.25 USD y 2 USD por día de 2005) 2. Línea de pobreza definida por el MESEP para Colombia. Pagos anticipados para el cuidado de la salud: impuestos (predial, SOAT, renta, rete-fuente) , aseguramiento social, plan complementario. Capacidad de pago: alimentos; bebidas y tabacos; prendas de vestir, calzado y reparaciones; alquileres, combustibles, servicios y mantenimiento de la vivienda; muebles, accesorios, aparatos domésticos, cuidado de la vivienda y su reparación; servicios médicos y productos farmacéuticos; transporte y comunicaciones; esparcimiento, diversiones y servicios culturales; educación, servicios de enseñanza y artículos escolares; otros bienes y servicios; gasto financieros y otros pagos; gasto en artículos o servicios para otros hogares. MESEP (Misión para el Empalme de las Series de Empleo, Pobreza y Desigualdad).

3. RESULTADOS

3.1. PROTECCIÓN FINANCIERA

INCIDENCIA DEL GASTO CATASTRÓFICO Cuando el gasto total es el denominador el umbral más comúnmente usado es 10%. Gastar el 10% del gasto total en salud puede ser considerado como catastrófico, pero el 10% sobre el gasto no discrecional probablemente no lo es (¿umbral 15%?). Headcount: Proportion of households whose budget share for health exceeds a given threshold

GASTO CATASTRÓFICO SEGÚN QUINTILES UMBRALES 10% Y 15% Reducción en el porcentaje de hogares con gasto catastrófico en todos los quintiles del 2008 al 2010. Mayor incidencia sobre los quintiles más pobres.

ÍNDICES DE CONCENTRACIÓN INCIDENCIA DEL GASTO CATASTRÓFICO Sobre el gasto total en el año 2010 ningún IC es estadísticamente significativo. Sobre el gasto no alimentario todos los IC, a excepción del umbral del 5%, son significativos estadísticamente a un nivel de confianza del 99%. Sobre Gasto Total : IC significativos estadísticamente a un nivel de confianza del 95% para los umbrales del 10% y 15% en 2008. En el año 2010 ningún IC es estadísticamente significativo. Sobre Gasto No Alimentario: A excepción del umbral del 5% en el 2010, todos los IC son estadísticamente significativos a un nivel de significancia del 1%. (+) : tendencia mayor de los ricos a exceder el umbral; gastos catastróficos crecen con el nivel de gasto total. Tendencia mayor de los pobres a exceder el umbral.

INTENSIDAD DEL GASTO CATASTRÓFICO Sobre Reacción Positiva Promedio (MPO) A pesar de la reducción en la incidencia del gasto catastrófico, su intensidad es mayor en el 2010 con respecto al 2008: Para quienes incurren en gasto catastrófico el porcentaje de gasto en salud se ha incrementado. Mean Positive Overshoot: En cuánto se exceden, en promedio, los pagos en salud entre los hogares que rebasan el umbral.

INTENSIDAD DEL GASTO CATASTRÓFICO SEGÚN QUINTILES UMBRALES 10% Y 15% En promedio, los pagos que exceden el umbral son mayores entre los más pobres.

ÍNDICES DE CONCENTRACIÓN INTENSIDAD DEL GASTO CATASTRÓFICO Sobre el gasto total: En 2008, IC no significativos estadísticamente. En 2010, a excepción del umbral 5%, todos son estadísticamente significativos a un nivel de confianza del 95%. No significativo (+): En promedio, los pagos que exceden el umbral son mayores entre los más ricos. Sobre gasto total no alimentario, a excepción del indicado, todos los IC son estadísticamente significativos.

EMPOBRECIMIENTO PL: 1.25 USD per cápita por día del 2005. PL2: MESEP (Misión para el Empalme de las Series de Empleo, Pobreza y Desigualdad). 16% Proporción de individuos viviendo por debajo de la línea de pobreza y el crecimiento del empobrecimiento a causa de los pagos en salud se han reducido levemente de 2008 a 2010.

PROGRESIVIDAD

ÍNDICE DE KAKWANI En 2010 todas las fuentes son progresivas: “ la participación del financiamiento crece con el ingreso”

4. CONCLUSIONES

CONCLUSIONES Aunque se evidencia una leve reducción en el porcentaje de hogares que incurren en gasto catastrófico para todos los quintiles, dicha incidencia se concentra aún sobre los más pobres. A pesar de la menor incidencia del gasto catastrófico, de 2008 a 2010, la proporción del gasto destinado a salud − para quienes incurren en gasto catastrófico − se incrementa (aumenta intensidad del gasto catastrófico). Sobre el gasto no alimentario, la intensidad del gasto catastrófico está concentrado sobre los más pobres. El porcentaje de individuos clasificados por debajo de la línea de pobreza se reduce de 2008 a 2010. El empobrecimiento a causa del gasto en salud se reduce de 2008 a 2010. Para 2010 todas las fuentes de financiación son progresivas.

RESULTADOS DE EQUIDAD EN SALUD PARA COLOMBIA

Medida Estándar de vida 1. METODOLOGÍA Y DATOS Metodología Analyzing health equity using household survey data. A guide to techniques and their implementation. (O’Donnell, van Doorslaer, Wagstaff y Lindelow, 2008) Fuente Encuesta de Calidad de Vida (ECV): 2003, 2008 y 2010 Medida Estándar de vida Gasto mensual de los hogares por adulto equivalente → Construido por CENDEX con base a metodología desarrollado por DANE y DNP (Reducción de hogares a adultos equivalentes)

PROCESO Construcción de medida estándar de vida Definir variables indicadoras de salud (20) Estandarización indirecta * De Necesidad: Sexo y Edad, estado de salud, enfermedad crónica *No Necesidad: Estándar de vida, educación, aseguramiento social en salud, plan complementario de salud, actividad económica, estado civil, región, zona, estrato. * Distribución de variable estandarizada por quintiles de población ranqueada de acuerdo a su estándar de vida. * Curvas de concentración * Cálculo de Índices de Concentración

2. RESULTADOS

2.1. ESTADO DE SALUD

2.2. UTILIZACIÓN DE SERVICIOS

2.3. COBERTURA DE ASEGURAMIENTO

2.4. CALIDAD

REFORMA

Sistema de Salud Principios, normas, derechos y deberes Controles, información y evaluación financiamiento políticas públicas Instituciones, competencias, procedimientos, Facultades, obligaciones

Límites de la prestación del servicio Núcleo esencial: costo-efectividad Los conflictos serán dirimidos por las juntas médicas de los prestadores de servicios de salud o de la red de prestadores de servicios de salud. POS No elimina la tutela Lo que no se financia: cosmético y suntuario, sin evidencia científica de efectividad y eficiencia clínica, sin uso autorizado, experimental, que se preste en el exterior

Gracias