LA DESCENTRALIZACIÓN SANITARIA EN ESPAÑA Rosa M. Urbanos Garrido Universidad Complutense

El Sistema Nacional de Salud: CONSTITUCIÓN ESPAÑOLA, 1978 Ley General de Sanidad 1986 SISTEMA NACIONAL DE SALUD Cobertura universal Financiado con impuestos generales Descentralizado a las Comunidades Autónomas Fuente: MSC

Constitución Española (1978): Artículo 43 Artículo 41 Derecho a la protección de la salud Sistema público de Seguridad Social Atención sanitaria de Seguridad Social Atención sanitaria Fuente: MSC

Ley General de Sanidad (1986): Ley General de Sanidad, 14 de 25 Abril de 1986 Integración efectiva de todos los recursos públicos en una sola red sanitaria Sistema Nacional de Salud, conjunto de los servicios sanitarios de la Administración Central y de las Comunidades Autónomas, debidamente coordinados Fuente: MSC

1978 + + + + + + + + + ESTADO CENTRALISTA DESCENTRALIZACIÓN COMPETENCIAS SANITARIAS Administración Central del Estado Administración Central del Estado + + + Coordinación Comunidades Autónomas Comunidades Autónomas + + + + Gestión Corporaciones Locales Corporaciones Locales + + Salubridad e higiene Fuente: MSC

Sistema Nacional de Salud: ISLAS CANARIAS (año 1994) CEUTA MELILLA MADRID (año 2002) ANDALUCIA (año 1984) ARAGON ASTURIAS CANTABRIA CASTILLA - LA MANCHA CASTILLA Y LEÓN CATALUÑA (año 1981) EXTREMADURA GALICIA (año 1990) ISLAS BALEARES PAIS VASCO (año 1987) MURCIA COMUNIDAD VALENCIANA NAVARRA Fuente: MSC

Ley de Cohesión y Calidad (2003): Equidad Calidad Participación de los ciudadanos Algunos órganos especializados se abren a la participación de las CC.AA.: Agencia de Evaluación de Tecnologías, Agencia del Medicamento, Instituto de Salud Carlos III, Comisión de Recursos Humanos, Agencia de Calidad (Instituto de Información, Observatorio SNS)

SISTEMA NACIONAL DE SALUD PRINCIPIOS GENERALES RASGOS BÁSICOS Cobertura universal Prestaciones amplias Gestión descentralizada Financiación pública Universalidad Equidad social/interterritorial Integración de redes Orientación al paciente Fuente: MSC

ASISTENCIA SANITARIA PÚBLICA 99,4 % 0,6 % COBERTURA UNIVERSAL ASISTENCIA SANITARIA PÚBLICA Población cubierta Población no cubierta 99,4 % 0,6 % De facto cobertura universal Individuos no asalariados de renta alta Fuente: MSC

CATÁLOGO DE SERVICIOS PRESTACIONES CATEGORÍAS Salud Pública Atención Primaria de Salud Atención Especializada Atención Socio-sanitaria Urgencias Prestación farmacéutica Atención ortoprotésica Productos dietéticos Transporte (ambulancias) Fuente: MSC

Centros de Salud Hospitales ESTRUCTURA Y ORGANIZACIÓN El Sistema Nacional de Salud presta servicios a dos niveles ATENCIÓN PRIMARIA ATENCIÓN ESPECIALIZADA Centros de Salud Hospital Centros de Salud Hospitales Fuente: MSC

RED DE ATENCIÓN SANITARIA SERVICIO REGIONAL DE SALUD ÁREA DE SALUD ÁREA DE SALUD Zona Básica Hospital Hospitales ÁREA DE SALUD Zona Básica Centros de Atención Ambulatoria Fuente: MSC

DESCENTRALIZACIÓN - COORDINACIÓN GESTIÓN DESCENTRALIZADA EN EL SNS DESCENTRALIZACIÓN - COORDINACIÓN Administración General del Estado Administración de las Comunidades Autónomas Gobierno Gobierno Presidido por el Ministro de Sanidad y Consumo PLENO Fuente: MSC Comisiones, Comités y Grupos de Trabajo

Distribución de competencias:

Consecuencias de la descentralización: Ventajas potenciales: Capacidad de innovación Mejora de la eficiencia Mayor conciencia de coste Mejor rendición de cuentas Además: aunque la desigualdad inter-territorial ha aumentado, parece haber disminuido la desigualdad intra-regional

Desigualdades inter-territoriales: Prestaciones: prestaciones dentales, productos ortopédicos, cambio de sexo… Forma de acceso al servicio: libertad de elección diferencial, distintas garantías en los tiempos de espera... Formas de gestión: pública o privada Costes de no coordinación: No se aprovechan las economías de escalas Mayores gastos por efecto imitación (p.ej.: salarios) Sistemas de información incompletos y heterogéneos Alta variabilidad en el uso de los servicios sanitarios vinculada a las diferencias en la oferta Desigualdades en salud (resultados) Desigualdades en gasto sanitario

Gasto sanitario público/Gasto público total: Fuente: Informe 2007 del Grupo de Trabajo de Análisis del Gasto Sanitario Público.

Gasto sanitario público por persona protegida equivalente Fuente: Informe 2007 del Grupo de Trabajo de Análisis del Gasto Sanitario Público.

Diferencias en el “déficit” : Fuente: Informe 2007 del Grupo de Trabajo de Análisis del Gasto Sanitario Público.

Instrumentos para la cohesión en el SNS español: Instituto de Información Sanitaria Observatorio del SNS Plan de Calidad Fondo de Cohesión El papel del Consejo Inter-territorial El “Pacto por la Sanidad”

El sistema de información: En el momento de la descentralización no se dieron directrices comunes A pesar de los avances, existen 17 sistemas descoordinados e incompatibles entre sí Resultados: Usuarios del sistema: base de datos común aún no disponible Inputs: dificultades para calcular el personal al servicio del SNS; se desconoce la oferta disponible en atención ambulatoria especializada Actividad: ha empezado a funcionar un sistema de información de atención primaria. En atención especializada sólo se dispone de información común para pacientes agudos Información limitada sobre gasto, costes, nuevas iniciativas de gestión, indicadores de resultado: pobre conocimiento sobre el desempeño del sistema

Observatorio y Plan de Calidad: Información disponible limitada Gestionado realmente por el Ministerio Resistencia de las CC.AA. a ser comparadas y evaluadas Plan de Calidad: promueve la prevención, las estrategias de equidad, acciones en favor de la excelencia clínica…(más de 40 objetivos) Infrafinanciado Diseñado y gestionado por el Ministerio Difícil evaluación de resultados

Fondo de “Cohesión”: Compensación de los flujos de pacientes entre CC.AA. y de la atención sanitaria recibida por no residentes Excluye atención primaria y urgente, gasto en medicamentos, y buena parte de los desplazamientos de pacientes Costes compensables: 40%-80% del coste total Definición ambigua de los casos cubiertos por el Fondo

Consejo Inter-territorial: Órgano de coordinación, cooperación, comunicación e información entre los Servicios Regionales de Salud y entre ellos y la Administración del Estado Representación política: Ministro de Sanidad y Consejeros de las CC.AA. Los acuerdos del Consejo adoptan la forma de recomendaciones alcanzadas por consenso

Pacto por la Sanidad: 6 Comités Institucionales (con representantes del MSC y las CCAA) elaborarán su contenido, sustentado en 6 principios PRINCIPIOS COMITÉS Políticas de RRHH Cartera común de Servicios Sanitarios y Unidades de Referencia Políticas para la Racionalización del gasto sanitario Políticas de Salud Pública Políticas de Calidad e Innovación Políticas de Salud sobre Consumo de Drogas Equidad Cohesión Calidad Innovación Seguridad Sostenibilidad

Algunas propuestas: Clarificación de las funciones de los distintos niveles de gobierno…e información a los ciudadanos Clarificación de las funciones de los organismos de cohesión (Fondo Cohesión, CISNS…) Refuerzo de la lealtad institucional Refuerzo de mecanismos de cooperación horizontal Mayor financiación para objetivos comunes Evaluación de recursos condicionados Establecimiento de mecanismos de incentivos que incorporen penalizaciones y recompensas