Trastornos del crecimiento luego de un traumatismo del cartílago de conjugación Con la colaboración del Dr. F. CHOTEL

Potencial de crecimiento de las diferentes fisis

Rodilla 60 % 40 % Fémur 1,2 cm /año Tibia 0,8 cm /año 2 cms /año Presenta la tasa de crecimiento mas importante del organismo 2 cms /año 60 % 40 % Fémur 1,2 cm /año Tibia 0,8 cm /año

Consecuencias de la Epifisiodesis Epifisiodesis total o parcial central Desigualad sin desviación En rodilla: varo por crecimiento del peroné Epifisiodesis periférica Desviación en varo o en valgo En recurvatum En flexum

Desigualdad en el 25 % de los casos epifisiodesis contra-lateral alargamiento Defecto del eje: 20% Desepifisiodesis Osteotomías

Trastornos del crecimiento: Conducta a seguir Tentativas de desepifisiodesis? Crecimiento residual > 2 años Importancia de un puente óseo <30 % Complemento de la epifisiodesis? Según el crecimiento residual Técnica de distracción fisiaria? Corrección de la desigualdad? Rodilla contra-lateral según las previsiones de longitud Osteotomías de corrección del eje ?

Deformaciones diversas de rodilla luego de una epifisiodesis parcial del fémur Genu valgo Genu varo Genu recurvatum Genu flexum

Genu valgo por epifisiodesis asimétrica Al final del crecimiento no existe otra solución aparte de las osteotomías correctoras Osteotomía femoral de varización al final del crecimiento.

Recurvatum tibial asociado a una grapa mal posicionada

Epifisiodesis producida por un traumatismo del cartílago de conjugación de la tibia Normal Epifisiodesis anterior recurvatum

Radiografía pre-operatoria antes de la osteosíntesis La paciente concurre a la consulta al final de su crecimiento, el recurvatum es de 30° Radiografía pre-operatoria antes de la osteosíntesis Una sola posibilidad: la osteotomía de apertura anterior con injerto Corrección de un recurvatum por osteotomía de apertura anterior

Una epifisiodesis es susceptible de tratamiento quirúrgico durante el transcurso del crecimiento Se debe evaluar la importancia del puente oseo y localizarlo en forma precisa Tomografía Axial Computarizada Centellografía ósea Tomo-centellografía ósea RMN (reconstrucción en 3D del cartílago de crecimiento)

Epifisiodesis del tobillo ubicación del puente óseo de la epifisiodesis La TAC permite localizar el puente óseo de la epifisiodesis

Técnica de “desepifisiodesis” percutánea Radioscopia Visor para la introducción de una clavija Clavijas /Curetas

Técnica: 2 pequeñas incisiones Introducción de una clavija bajo control radioscópico

Técnica de la ”desepifisiodesis” Cureteado del puente óseo Interposición de material inerte

Reanudación del crecimiento Varo residual: osteotomía de realineación a prever

Vigilancia después de la desepifisiodesis Vigilancia por medio de la líneas de Park y Harris

Otro ejemplo de una desepifisiodesis distal del femur Tomografía Salter-Harris tipo II. Extremidad inferior del fémur a la edad de 6 meses

Derecha Izquierda Síndrome de Silvermann

Epifisiodesis Central A 12 meses. La previsión de desigualdad de los miembros a la maduración es de 20 cms M +6 Oct.82 Tomografias

La periferia del cartílago es funcional Centellografía Ósea La periferia del cartílago es funcional

Desepifisiodesis : exégesis del puente de epifisiodesis y luego interposición de cemento - 2cm

8 años

Restablecimiento del crecimiento El cemento se aleja del cartílago de crecimiento

3 años 8 años 18 años La desigualdad es de 2,5 cm, para una previsión de 20 cms en ausencia de tratamiento 3 años 8 años 18 años

Diferencia de longitud : 12 mm Ejemplo de una epifisiodesis central Echappe à la surveillance =>revue à 9 mois Diferencia de longitud : 12 mm

RMN: evaluación del puente óseo Crecimiento residual escaso Puente óseo importante No se debe realizar una desepifisiodesis

Centellografía Ósea : actividad del cartílago periférico No hay indicación de epifisiodesis complementaria

Previsión de la desigualdad de longitud de los miembros y técnicas de corrección Edad ósea: 11 años 6 meses (-1,7 ds) Edad cronológica: 12 años 9 meses Desigualdad de los miembros inferiores: 12 + 28 mm  - 40 mm Alargamiento femoral al final del crecimiento

Diagrama del crecimiento e indicaciones Femenino En el niño, el perfil es similar pero con una diferencia de 2 años, inicio de la pubertad a los 13 años

Relación del crecimiento lineal y angular Nociones trigonométricas  Tablas de Bowen Ancho de la fisis (r) Crecimiento residual (arc) Deformación angular (e)

Crecimiento dependiente de la tibia distal 45 % del crecimiento es tibial Crecimiento global ~ 8 mm /año Niñas 13 años y niños 15 años  Crecimiento residual Niñas 15 años y Niños 17años  Maduración ósea del tobillo

Crecimiento medio de la tibia

Curva de crecimiento restante de la tibia en las mujeres Epifisis superior Epifisis inferior Niñas

Curva de crecimiento restante de la tibia en los niños

Relaciones entre los trastornos del crecimiento y las formas de Salter-Harris Salter-Harris tipo I , III y IV no desplazadas: No hay trastornos del crecimiento Salter-Harris tipo II  riesgo por la asociación al tipo V Tillaux / Triplana (torsión): poco riesgo Salter-Harris tipo III desplazada: Peligro Salter-Harris tipo IV muy desplazada y fractura conminuta : epifisiodesis constante Salter-Harris tipo V: Peligro ++

Vigilancia regular y precoz hasta la maduración ósea con el fin de tratar una desviación antes de la degradación articular 3 meses 18 meses 3 años 1/2

+ 13 meses 10 años Osteosíntesis percutánea Desepifisiodesis?

Ejemplo: paciente de 11 años, crecimiento residual: 1,3 cm La desepifisiodesis no es posible: indicación de una osteotomía de corrección

Osteotomía de apertura interna con interposición de un injerto de la cresta iliaca

Salter-Harris tipo V + interposicion : epifisiodesis Rol de una interposición del periostio Fractura en PEER Salter-Harris tipo V + interposicion : epifisiodesis

Evolución espontánea favorable 3 años después : Sin molestias Sin diferencia de longitud

Factores que favorecen la epifisiodesis Trauma violento Exposición del foco de fractura Infección Error de tratamiento Reducción forzada Osteosíntesis inapropiada

Paciente de 13 años Derecha Izquierda Droite

La mejor prevención de la epifisiodesis es obtener una reducción anatómica de la forma menos traumática posible. Derecha Izquierda

Agradecimientos a F. CHOTEL por sus documentos

Alargamiento de Miembro Inferior.

Grapas Alargamiento de fémur

Alargamiento de la tibia por método de Wagner. Con injerto

Callotasis = Callo-taxis Limb Lengthening by callus distraction (callotasis) DE BASTIANI Giovanni and al. Journal of Pediatric Orthopedics 1987:7:129-134 C’est à vérone en Italie qu’apparaît la notion de callotasis Callotasis = Callo-taxis