Enfoques en la Vigilancia Epidemiológica de microorganismos multiresistentes Dr. Patricio Nercelles M. Universidad de Valparaíso patricio.nercelles@uv.cl

Antecedentes La multirresistencia bacteriana (MRB) es un problema de salud pública, especialmente en el ambiente hospitalario Afecta tanto a bacilos gram negativos como cocáceas gram positivas El fenómeno tiene distintas causas genéticas, pero responde habitualmente a una presión selectiva de la utilización de antimicrobianos y a una diseminación por fallas en el aislamiento de pacientes La expresión de la MR es distinta en los diversos países

Impacto de la multiresistencia Aunque las manifestaciones clínicas de las infecciones por bacterias MR son similares a los agentes sensibles, las opciones terapeúticas son muy limitadas Aumento de la estadía hospitalaria Utilización de alternativas de mayor costo o con mayores efectos adversos Mayor mortalidad por retardo de tratamiento efectivo

Tópicos de la presentación Definiciones Agentes problema e impacto Vigilancia de resistencia Métodos de vigilancia Redes de vigilancia ¿Que hacer en el nivel local?

Multirresistencia Resistencia a la mayoría de los antimicrobianos de primera elección y en gran parte a los de uso alternativo. La muliresistencia se asocia Uso de antimicrobianos Prácticas inadecuadas de prevención y control

Bacterias problema Staphylococcus aureus MR Enterococcus R vancomicina Bacilos gram negativos productores de BLEE Klebsiella pneumoniae y otros productora de carbapenemasas

Prevalencia 2012 de SAMR en el mundo

Vigilancia epidemiológica definición Sistema permanente de observación de condiciones de salud / enfermedad en una población con el fin de realizar intervenciones Enfasis en población y no en casos

Fundamento de la vigilancia epidemiológica de la resistencia a los antibióticos Determinar la magnitud del problema y su tendencia en el tiempo. Detectar aparición de nuevos patrones de resistencia. Detectar diseminación de patrones de resistencia. Entrega información para la toma de decisiones.

Uso de la información de la vigilancia para la toma de decisiones Medidas de prevención Precauciones de aislamiento Evaluar efectividad de los programas Ajustar esquemas de manejo empírico de antimicrobianos

Con qué contamos hoy Redes mundiales y nacionales Datos de programas nacionales Datos locales Susceptibilidad por tipos de bacterias A veces por tipo de infección y por tipo de servicio clínico

Elementos difíciles de aclarar en estos sistemas Numerador = casos ¿qué es un caso? Un agente con resistencia a un ATM? Resistencia a un patrón de ATMs? Un agente específico con sus resistencia Un agente específico que proviene de un sindrome clínico definido y sus resistencia

¿Cuantos casos se requieren? Deben haber suficientes casos para calcular con certeza la resistencia En Chile año 2012, hubo 199 bacteriemias asociadas a catéteres en niños De éstas 19 fueron por S. aureus Denominador muy pequeño para calcular un patrón de resistencia confiable

El problema de los pacientes con múltiples estudios Pacientes graves tienen más agentes resistentes Pacientes graves tienen más estudios microbiológicos que los pacientes leves Pacientes colonizados con agentes resistentes son estudiados más veces Por ejemplo: pacientes en VM, cateterizados, quirúrgicos Sobreestimación de la resistencia

El problema de los datos nacionales provenientes de hospitales complejos Los hospitales complejos tienen mejores laboratorios de microbiología Mejor detección de resistencia También tienen pacientes más graves También tienen más agentes resistentes CAUTELA: NO extrapolar los datos de hospitales a la población general ni a la de otros niveles de atención

Con que comparamos estos casos Como frecuencia del total de los cultivos positivos Como riesgo en base a los pacientes hospitalizados (ingresos o días cama del período)

El problema de tener datos complejos Gran cantidad de información Agentes, tipos de muestra, antimicrobianos Necesidad de contar con sistema informático o Un sistema de vigilancia SIMPLE

Entonces... Vigilancia de resistencia es una gran tentación, pero Su diseño es complejo Su análisis es difícil Sesgos! Las medidas a realizar a partir de los resultados no son necesariamente efectivas ni obvias

¿Qué vigilar? Búsqueda de nuevas resistencias BLEE KPC Control de diseminación de resistencias SAMR Bacterias productoras de BLEE Control de intervenciones

Métodos de vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos

Métodos vigilancia continua Todos los resultados de cultivos para uso clínico se estudian Problema: pacientes que se estudian por motivos de manejo clínico son distintos a los otros pacientes Estudios repetidos = sobreestima resistencia Corrección = requiere analisis caso a caso = $

Vigilancia continua: vigilancia SAMR en Holanda Todos los pacientes se aislan al ingreso y estudian portación de SAMR Los con resultados (-) van a sala múltiple los con resultados (+) quedan en aislamiento Esta intervención ocupa 85% del tiempo de la enfermera de control de IIH No hay casos de transmisión nosocomial Disponibilidad de salas y otros costos?

Estrategia nacional para el control de SAMR Holanda Restricción en el uso de AMB Calificación de riesgo Aislamiento SCREENING Descolonización 1 a 5% SAMR

Métodos vigilancia por sindromes clínicos agentes que producen determinados sindromes clínicos se estudian para conocer su resistencia a ATMs individuales o a grupos de ellos Problema: Pocos casos para calcular tendencias ¿Son las infecciones producidas por los agentes identificados equivalentes a las que no tienen agente?

Sistema en Chile Hospitales > 100 camas del sector público Datos del laboratorio clínico del hospital Todos los casos de IIH de abril y septiembre de cada año Se confirma que sean IIH Se descartan duplicados Se descartan colonizaciones Envío en formulario especial Sistema normado

Resultados de esta vigilancia Chile 1991 - 2003

Resistencia de S. aureus a oxacilina 8 Resistencia de S. aureus a oxacilina 8.428 cepas estudiadas Chile 1991 a 2007 % cepas resistentes Ministerio de Salud

Resistencia de P. aeruginosa 1840 cepas estudiadas. Chile 1991 - 2003 % cepas resistentes Ministerio de Salud

Resistencia de K. pneumoniae 3138 cepas estudiadas. Chile 1991 - 2003 % cepas resistentes Ministerio de Salud

Resistencia de A. baumannii 1721 cepas estudiadas. Chile 1991 - 2003 % cepas resistentes Ministerio de Salud

Enterococcus Resistente a Vancomicina Chile 2000-2003 Cultivos de vigilancia en pacientes: Estudio de resistencia a todos aislamientos de Enterococcus Vigilancia por hisopado rectal a pacientes en UCI una vez por mes Control por Laboratorio de Referencia Nacional

Enterococcus sp. resistentes a Vancomicina 2000-2003, vigilancia de colonización Ministerio de Salud

Principales tendencias observadas Aumento de resistencia de S. aureus a Oxacilina A. baumannii a Sulbactam ampiclina K. pneumoniae a Ciprofloxacino (aunque no supera 40%) y a cefotaxima Enterococo a vancomicina Aparte de conocer esta información, se desconoce el impacto que ha tenido

REDES DE VIGILANCIA DE RESISTENCIA EN EL MUNDO Alexander, ARTEMIS, SENTRY, ICARE, Resist–Net, Eurosurveillance, MYSTIC, kONSAR Sistema integrado de vigilancia colaborativa de resistencia bacteriana a los AAM a nivel local, nacional y mundial

Algunas Redes de Vigilancia de Resistencia

Vigilancia de laboratorio: Datos rutinarios generados por cada laboratorio con su metodología propia. Desventajas Variabilidad en los métodos Requiere controles de calidad internos y externos periódicos Muchas veces no se dispone de las cepas para estudio posterior Ventajas Facilita obtención rápida de gran número de datos, puede mostrar diferencias regionales. Puede mantenerse por largo tiempo Alerta precoz de aparición y diseminación de resistencia

Calidad de Laboratorios en Latinoamérica. 13 laboratorios 2000-2006 Zurita J, Rev Panam Infectol 2008;10(4 supl 1):S26-37

Vigilancia de laboratorio: laboratorios centinelas y centralizados Recolección de cepas y estudio centralizado Ventaja unificación de metodología y criterios de interpretación Desventaja difícil manejar gran cantidad de datos por largos períodos de tiempo la selección de centros participantes es relevante

Sesgos en los estudios de vigilancia de laboratorio Muestra Las únicas muestras evaluadas son las que se envían al laboratorio (pequeña proporción de los infectados) Las muestras tienden a tomarse en pacientes que no responden a la terapia o con infección recurrente, por tanto mayor probabilidad de resistencia Las muestras respiratorias se recolectan con mayor frecuencia en paciente añosos que en jóvenes Énfasis en la vigilancia hospitalaria Sobredimensión de la resistencia

El objetivo de la vigilancia determina el método: a nivel regional o nacional Si el objetivo es hacer benchmarking de las tasas de resistencia Confiabilidad cuestionables por sesgos de muestra y metodologías

Impacto de la vigilancia de resistencia hospitalaria Revisión de pubmed últimos 5 años Revisiones sistemáticas de la Cochrane No existe ninguna publicación que muestre el impacto de realizar vigilancia

Utilidad de la vigilancia por redes Mejora la conciencia local del problema de la multiresistencia Permite la detección de cepas con nuevos patrones de resistencia Estimula la mejoría de la calidad de las metodologías de trabajo en los laboratorios Fortalece la interacción de los equipos de trabajo en los distintos hospitales Pero finalmente cambia algo más que el diagnóstico?

Nivel local OBJETIVOS METODO Informar tendencias a nivel local y ayuda al clínico en racionalización de uso de antimicrobianos Elección de terapia empírica Base de cambios en terapia empírica METODO Retroalimentar al clínico en forma clara y oportuna La información puede agrupar microorganismos Apoyo de la evidencia científica del nivel de R que amerita cambios, tomar en cuenta el sesgo de la muestra

Acciones a realizar Participación del laboratorio a un programa de calidad Crear o actualizar procedimientos de toma de muestras y transporte Crear conciencia de la obtención de muestras microbiológicas previo a los tratamientos Evitar la obtención rutinaria de muestras de “vigilancia” Para los informes consolidados considerar un solo aislamiento por paciente No incluir los cultivos de vigilancia

Acciones a realizar Seleccionar los lugares a quienes se les debe enviar la información consolidada (servicios, departamentos, unidades) Seleccionar los tipos de infecciones mas relevantes (neumonías, bacteriemias, infecciones urinarias) Seleccionar las cepas de importancia epidemiológica (por mayor frecuencia o por mayor resistencia) Seleccionar los antimicrobianos relevantes por tipo de bacteria (por disponibilidad en la institución y también por interés epidemiológico) Establecer la periodicidad de los informes

Acciones a realizar Priorizar los servicios clínicos con mayores riesgos de infección Permite entregar información mas detallada Mejora la oportunidad de la información Describir tendencias Evitar distribuir solamente tablas o gráficos sin interpretar los hallazgos

Para hacer comparaciones entre hospitales y confiar en los resultados Asegurar calidad de la metodología empleada por los laboratorios de rutina, validar datos con laboratorios centinelas o de referencia Seleccionar muestra clínica y motivo de recolección clínica consistente entre hospitales Seleccionar patógenos - antimicrobianos a vigilar y asegurarse que el laboratorio pruebe la combinación vigilada La vigilancia debe repetirse por períodos predeterminados Usar denominador apropiado: aislamientos por período de tiempo o por días cama ocupados Comparar entre instituciones similares

Para hacer comparaciones entre hospitales y confiar en los resultados Si se realiza selección de los laboratorios participantes utilizar criterios epidemiológicos, para un balance apropiado entre tipos de hospitales y la población que cubren debe ser representativa socioeconómica y geográficamente. Los aislamientos que se requieran deben enviarse al laboratorio de referencia El programa debe ser coordinado a nivel nacional por ente autónomo

Qué hacer en el nivel local Es el lugar donde se tratan o “maltratan” los pacientes Habitualmente los que toman las decisiones de tratar no cuentan con información consolidada y oportuna de los patrones de sensibilidad o resistencia de los agentes etiológicos de su institución Tratan a los pacientes con los antimicrobianos disponibles No baja la información de las redes de vigilancia

Información general

Información general

Vigilancia: respuestas pendientes Definición de multi resistencia No hay consenso del nivel de resistencia apropiado Como mejorar la disponibilidad de la información hacia los que la necesitan Que acciones tomar y por quienes

Por último y lo más importante No quedarnos sólo en diagnósticos cada día mas precisos y sin realizar acciones, como en los problemas que no tienen solución.

Problema sin solucion

¡En nuestro hospital no tenemos IAAS! Problema si soluciòn ¡En nuestro hospital no tenemos IAAS!