Anatomía AD AI VD VI Pleura Parietal Pleura Visceral Cap. P. Parietal= 36 cm de H2O Cap. P. Visceral= 31 cm de H2O

Génesis de la presión intrapleural Posición de reposo del tórax aislado: 55% CV Posición de reposo del pulmón aislado: VR ¿Tórax y pulmón acoplados en el sujeto vivo?

En el sujeto vivo, relajado, estas fuerzas que se oponen están en equilibrio a nivel de CRF +/- 35% de CV VRI CV VC VRE CRF VR

¿ Cómo medir la presión intrapleural ? Balón intraesofágico A esta presión están sometidos el pulmón, corazón, esófago y grandes vasos Como son estructuras distensibles, los cambios de presión intrapleural afectan su volumen.

La magnitud de la presión intrapleural determina: a)Tamaño alveolar b) Ventilación alveolar vértice > base bases > vértice -7,5 V -5 V -3,5 cm H2O P P

Líquido pleural Volumen: 7 a 14 ml 7 a 20 micrones espesor ¿Para que sirve? ¿Cómo se forma?

Ley de Starling: Mov. Liq.= K (P. Cap-Ppl) – S* ( cap –  pl) K: coeficiente de filtración o conductividad para el agua de la membrana  : presión oncótica S*: coeficiente de reflección para proteínas (medida en que la membrana restinge el pasaje de moleculas grandes) P cap (+) Ppl (-)  cap  pl (Prot. Plasma) (Prot.liq. pleural 1-1,5 gr%)

Producción y filtración de líquido pleural Pleura Parietal (Circulación Sistémica) P. Cap. (+36)  Cap. (+30) Resultante S. Pleural P. pl. (-5) pl (5) Pleura Visceral (Circ. A. bronquiales y drena a V. Pulmonares) P. Cap (+31)  Cap. (30) 41 36 25 25 16 11 Drenaje Linfático Drenaje Linfático 0,01ml/kg/hora

Patogenia del derrame pleural Mov. Liq. = K (P. Cap-Ppl) – S Patogenia del derrame pleural Mov. Liq.= K (P. Cap-Ppl) – S* ( cap –  pl) Se acumula líquido pleural ante: Alteración de la permeabilidad (exudado) Presión hidrostática capilar (transudado) P pl mas negativa (ex vacuo) Presión oncótica capilar (transudado) Obstrucción linfática (exudado) Liq. Peritoneal + comunicación a tórax

Con fines diagnósticos se debe diferenciar si el líquido pleural se acumuló por: Cambio de presiones: Transudado Cambios de permeabilidad (*) y obstrucción linfática: Exudado * Permeabilidad se altera en: infecciones, inflamaciones y neoplasias

¿Como diferenciarlos? Características bioquímicas del transudado: Proteínas < 3 gr/dl ó Prot. Pleura < 0,5 Prot. Plasma LDH< 66% v.n.sérico ó LDH pleura < 0,6 LDH plasma Características bioquímicas del exudado: Proteínas > 3 gr/dl ó Prot. Pleura > 0,5 LDH> 66% v.n.sérico ó LDH pleura > 0,6

Ejemplo: Paciente en insuficiencia cardíaca y d. pleural Proteinas liq pleural: 1,9 gr/dl Prot pleura/prot plasma : 0,33 LDH 114 u/l (v.n.UC 220 U/L) ¿Diagnóstico y tratamiento?

Ejemplo: Paciente en insuficiencia cardíaca y d. pleural Proteinas liq pleural: 2,8 gr/dl Prot pleura/prot plasma : 0, 56 LDH 210 u/l (v.n.UC 220 U/L) ¿Diagnóstico y tratamiento?

P. Atmosférica Si pleura está en contacto con alvéolos ¿porqué no hay aire en la cavidad pleural? > presión gaseosa < presión gaseosa -5cm H2O

Presión parcial de gases en capilar pleural ( = presión parcial de gases en sangre venosa) p H2O 47 mmHg Cualquier volumen P CO2 46 de aire en el tórax: P O2 40 760 mmHg P N2 573 -5 706 755 P: 49 mm Hg

Presión parcial de gases en capilar pleural ¿Que pasa si inyecto aire en la cavidad pleural? p H2O 47 mmHg Cualquier volumen P CO2 46 de aire en el tórax: P O2 40 760 mmHg P N2 573 -0 706 760  P: 54 mm Hg

En condiciones normales no hay aire en la cavidad pleural (Neumotórax) Neumotórax significa que hay o recientemente ha habido: Comunicación entre alvéolos y cav. pleural Comunicación entre atomósfera y cav. pleural Gérmenes productores de gas en la cav. pleural

Consecuencias fisiopatológicas del derrame pleural Mecánica respiratoria Alteración restrictiva: CV VEF VEF/CVF N Depende de: Cantidad de derrame ( CV   vol. Liq.) (Hay expansión de la caja torácica) Del tipo de derrame (Pleura irritada dolor expansión CV Intercambio gaseoso

Consecuencias fisiopatológicas del derrame pleural Mecánica respiratoria Alteración restrictiva: CV VEF VEF/CVF N Intercambio gaseoso Escasa repercusión en gases arteriales Ante derrame con hipoxemia o hipercapnia +++ Sospechar enfermedad pulmonar de base