CELULAS HEMATOPOYETICAS Autoreplicación Diferenciación terminal

TIPOS DE TRANSPLANTE Donante : singeneico Autólogo alogeneico : relacionado no relacionado cordón umbilical Autólogo

TRANSPLANTE SINGENEICO No requiere inmunosupresión post TMO No desarrollan GvHD (Graft vs Host Disease) Mayor probabilidad de recaída No GvL (Graft vs Leukemia) Menor mortalidad relacionada al tratamiento

TRANSPLANTE ALOGENEICO Donante histoidéntico relacionado Donante mismatched relacionado en un solo antígeno haploidéntico Donante matched no relacionado

SELECCIÓN DE UN DONANTE Buen estado de salud, sin condiciones comorbidas HIV negativo Historia y examen físico Historia obstétrica y transfusional Rutina de laboratorio Serologías Estudios de hemoterapia e inmunohematología ECG y evaluación cardiológica Rx tórax

SELECCIÓN ANTE MULTIPLES DONANTES CMV ABO compatibilidad Sexo

DONANTES DE CORDON En el momento del parto Riqueza en stem cells Se criopreserva Inmadurez del sistema inmune por lo que tolera mayor grado de disparidad El engraftment depende del número de células y de la superficie del receptor Pequeños volúmenes Contaminación bacteriana

INDICACIONES DE TRANSPLANTE ( I ) Estados de inmunodeficiencia Desórdenes no malignos de hematopoyesis (anemia aplastica, talasemia, sickle cell anemia. Sind. Chediak Higashi) Desórdenes autoinmunes (E.M., esclerodermia, LES) Desórdenes enzimáticos (mucopolisacaridosis) Amiloidosis

INDICACIONES DE TRANSPLANTE (II) LMA: refractaria, 2 R.C., 1 R.C. LLA : recaída o 2 R.C., 1 R.C (adultos) LMC: fase crónica, fase acelerada o crisis blástica Linfoma no Hodgkin: grado intermedio o alto grado , bajo grado Enfermedad de Hodgkin: 1 recaída Mielodisplasia Mieloma Múltiple Leucemia linfática crónica Tumores sólidos

FUENTE DE PRECURSORES HEMATOPOYETICOS MEDULA OSEA SANGRE PERIFERICA

FENOTIPO DE STEM CELL HEMATOPOYETICA (SCH) CD 34 (+) ; CD 38 ( - ) ; HLA DR ( + ) ; Thy 1low = CD 90 ( + ) Representan un 0.05 - 0.1 % de células de médula ósea y circulantes

COMPARTIMENTOS DE MEDULA OSEA a) que cicla frecuentemente y es la fuente primaria de producción de sangre b) que raramente cicla y es la fuente de engraftment post TMO

ESTRATEGIAS PARA LA MOVILIZACION Uso de quimioterapia mielosupresiva pero no mieloablativa ( CFM; Paclitaxel ) Uso de factores de crecimiento hematopoyético ( G-CSF; GM-CSF; SCF ) Quimioterapia + factores

MOVILIZACION Alteración en mecanismos de adhesión en médula ósea Aumento en la permeabilidad endotelial

Médula osea Extravascular Vascular MICROAMBIENTE Permeabilidad vascular Expresión molec. adhesion Extravascular Vascular Moléculas de adhesión:: VLA - 4 CD 44 I-CAM1 Estroma: adipocitos fibroblastos Molec. Extracelulares (colágeno, glicoprot.) MICROAMBIENTE

EFECTOS COLATERALES DURANTE LA MOVILIZACION Por los factores estimulantes Por la quimioterapia Relacionado al procedimiento Movilización de células tumorales

RECOLECCION EXITOSA Mayor a 2 x 10 6 CD 34 (+) cel / kg.

RECCOLECCION DE STEM CELLS E INFUSION MEDULA OSEA: 10 -15 ml /kg STEM CELLS PERIFERICAS: Leucoféresis

FACTORES ASOCIADOS CON POBRE MOVILIZACION Quimioterapia previa Uso previo de agentes alquilantes Enfermedad de base Edad Radioterapia previa Inadecuado régimen de movilización

POBRE MOVILIZACION : QUE HACER? Encontrar un donante HLA idéntico Recolectar Medula Osea Removilizar con: Igual régimen con dosis escaladas Diferente régimen Combinación de distintos factores de crecimiento

PROCESAMIENTO Y CRIOPRESERVACION Procedimiento Indicación Método Manual Automatizado Sediment. Starch Gradiente densidad Remosión plasma Remosión G.R. Buffy coat Preparación cel mononucleares Incompat.<ABO Incompat.>ABO Concentra MO para crio. Depleción GR y plasma

CRIOPRESERVACION MEZCLA CRIOPROTECTANTE: DMSO PLASMA HIDROXIETIL STARCH

TECNICAS DE CONGELAMIENTO

DESCONGELAMIENTO E INFUSION

REACCIONES ADVERSAS Inmediatas: sobrecarga de volúmen,bradicardia, nauseas y vómitos Mediatas: disfuncion renal por hemólisis

VENTAJAS DEL TRANSPLANTE DE PROGENITORES Evita recolección medular y anestesia Expande pool de donantes Mayor engraftment mieloide y plaquetario

SEROLOGIAS PRE TMO HIV Monotest HBsAg Epstein Barr Anticore Hep.B VDRL Hep.C Chagas HTLV 1 Toxoplasmosis p24 Huddleson CMV Hidatidosis Herpes simple I/II Widal Herpes Zoster

INFECCIONES Medidas de control Higiene personal filtros HEPA Flujo laminar Dieta Cuidado de insumos Reducción del numero de procedimientos invasivos

TMO:factores de riesgo de infección Régimen condicionante (quimio, radioterapia) Profilaxis del GVHD (Ciclosp, Methotrexate, Tacrolimus, Corticoides); GVHD y su tratamiento Con el régimen condicionante se pierden los linfocitos T y B, perdiéndose la memoria inmunológica acumulada y producida por exposición a microorganismos y vacunas. Los pacientes se consideran inmunocompetentes desde los 24 meses post TMO en ausencia de GVHD y de terapia inmunosupresora (MMWR ; Octubre 20, 2000: CDC, IDSA, ASBMT)

TMO y profilaxis de CMV: objetivos Evitar la infección primaria en el R seronegativo Evitar la reactivación en el R seropositivo ¿A quienes ? : si en alo; no en aut salvo en TMO aut de alto riesgo: seropositivos c/ neoplasia hematológica, régimen condicionante intenso o manipulación del graft, ptes que recibieron recientemente fludarabina o CDA.

TMO y profilaxis de CMV Receptor (-) con donante (-): prod sangre sero (-), o utilizando filtros para deplecionar de leucocitos Receptor (-) con donante (+): sin profilaxis la incidencia de infección por CMV oscila entre 20 y 57 %. Se ha utilizado: prod sangre (-), GGIV, Aciclovir dosis altas y + recientemente Ganciclovir; no está definida la estrategia óptima en este grupo

PROFILAXIS INFECCIOSA PRE TMO (I) CMV: productos seronegativos. GGIV,Aciclovir,Ganciclovir? HSV: Aciclovir hasta día +30 en alo y en auto con mucositis severa VZV: Aciclovir Inf. Bacterianas: antimicrobianos orales no absorvibles

PROFILAXIS INFECCIOSA PRE TMO (II) Candida: Fluconazol hasta engraftment en alo Aspergilus: AnfotericinaB, Itraconazol,Nistatina? HEPA PCP: TMP/SMX desde preengraftment hasta 6 meses en alo y en auto de alto riesgo

POLITICA TRANSFUSIONAL EN TMO Selección de donantes Estudios microbiológicos: serologias,decontaminación bacteriana Grupo y detección de anticuerpos CMV Leucodepleción Irradiación de los productos

Régimen Condicionante TMO Post TMO Día ... -4 -3 -2 -1 +1 +2 +3 +4 ... Régimen Condicionante TMO Post TMO

REGIMEN CONDICIONANTE Crear espacio Inmunosuprimir Erradicar la enfermedad de base

IRRADIACION CORPORAL TOTAL Dosis única : 7.5 Gy en 4 hs. Dosis fraccionada : 10 -15 Gy en 5 -6 fracciones Dosis hiperfraccionada : 1.4 - 1.5 Gy en 11 fracciones

TOXICIDAD DEL REGIMEN CONDICIONANTE Gastrointestinal Renal Hepática Pulmonar Cardiaca Responsable en gran parte de MORTALIDAD RELACIONADA A TRANSPLANTE

HOMING Un porcentaje de SCH se retienen en M.O debido a interacciones entre moléculas de adhesión (VCAM-1) de las células vasculares de médula ósea y las integrinas de la superficie de SCH.

ENGRAFTMENT MEDULA OSEA: Granulocitos > 100/mm3 día + 16 y > 1000/mm3 día + 26 SANGRE PERIFERICA: Granulocitos > 100/mm3 día + 9

OPTIMA CELULARIDAD CELULAS NUCLEADAS: 3x108/kg CD34: > 2.5 x 106/kg

DOCUMENTACION DE ENGRAFTMENT Estudios citogenéticos Identificación de cromosoma sexual Técnicas de polimorfismo de DNA Amplificación de regiones hipervariables Antígenos eritrocitarios

QUIMERISMO QUIMERA COMPLETA QUIMERA MIXTA QUIMERA DIVIDIDA

FALLA DEL INJERT0 Enf. subyacente: supresión inmune defecto en el microambiente fallo inducido por virus Manejo pre TMO: alosensibilización por transfusiones quimio / radioterapia Inherente al TMO: intensidad del conditioning histocompatibilidad inoculo celular Post TMO: drogas mielosupresoras infecciones GvHD

ENFERMEDAD VENO-OCLUSIVA HEPATICA (VOD) Daño hepático por injuria endotelial de las vénulas terminales hepáticas por toxicidad directa y a traves de la liberación de citoquinas. Obstrucción NO trombótica de vénulas intrahepaticas. Dentro de los 3 meses del TMO.

VOD - Características Hiperbilirrubinemia Hepatomegalia dolorosa Ganancia de peso Incidencia : 1 - 50% Mortalidad : 30%

VOD - Factores de riesgo Aumento de enzimas hepáticas pre TMO TBI Régimen condicionante con Busulfan Radioterapia abdominal previa

VOD - Diagnostico diferencial aGvHD Sepsis Toxicidad por drogas Falla cardiaca congestiva

VOD - Tratamiento Restricción de sodio / Diuréticos Evitar toxicidad por drogas Shunts porto cava TIPS Bajas dosis de heparina rh - tPA Defibrotide

VOD - Profilaxis Acido Ursodeoxicolico Heparina dosis bajas, goteo E.V. continuo Heparina de bajo peso molecular Glutamina E.V.

TMO: pre-engraftment (0 a + 15-30 días) Alteraciones: neutropenia prolongada y crítica –también depleción de monocitos y macrófagos-, y de barreras anatómicas (piel y mucosas orofaríngea, respiratoria, gastrointestinal, vesical) x rég. condic. Causas: quimioterapia, radioterapia, catéteres Infecciones: bacteriemias, neumonías, sinusitis, piel y mucosas, gastrointestinales. Agentes: bacterias, hongos y HSV

TMO: infecciones fúngicas En general después de primeras 2 semanas post TMO Los hongos más aislados: Candida y Aspergillus “ Nuevos Emergentes”: Trichosporon, Fusarium (50-70% se aisla en sangre), Rhodotorula, Pseudoallescheria boydii, Curvularia, Zygomycetes (Mucor, Rhizopus, etc) ¡¡ Diagnóstico difícil !! ....antígenos: antígenos “globales” como Glucan (Candida, Aspergillus, Fusarium, Trichosporon, Saccharomyces, Acremonium) c/ sens 78-100 % y espec 88-100 % , y antígenos “específicos” (Candida y Aspergillus)

TMO e infecciones fúngicas: > riesgo..... Neutropenia crítica y prolongada Mucositis TMO ALO; depleción cél T Corticoides Atb amplio espectro Catéteres IV GVHD agudo y crónico; VOD Micosis previa; CMV Factores ambientales (construcciones, agua)

TMO: pre-engraftment e inf virales El virus más importante: HSV (80 % tipo 1) Habitual’ reactivación de infección latente Sin profilaxis 80 % de los ptes c/ serología positiva para HSV pre TMO, desarrollarán enf clínica en primer mes Manifestaciones clínicas: la más frecuente es la gingivoestomatitis. Raramente: esofagitis, hepatitis, encefalitis y neumonía

TMO: pre-engraftment e inf virales En este período, enfermedad por CMV muy raro: 1,1 % en TMO alo, y 0,7 % en TMO aut HHV-6: reactivación en 9-90 % de ptes durante primer mes post TMO; asociado en TMO o Tx de órganos sólidos c/ supresión MO transitoria o crónica incluyendo anemia aplásica fatal, engraftment tardío, rechazo, fiebre prolongada, rash cutáneo, neumonitis, encefalitis, meningitis; Ganciclovir como profilaxis y tratamiento ?

ENFERMEDAD DE INJERTO VERSUS HUESPED (GVHD) Es la consecuencia de la activación de las células T del donante contra antígenos del huésped

GVHD CONDICIONES PARA SU DESARROLLO Administración de celulas inmunocompetentes Histoincompatibilidad entre donante y receptor Incapacidad del receptor de destruir o inactivar las células transplantadas o transfundidas

GVHD CARACTERISTICAS PresentaciÓn Organos comprometidos CÉlula target Incidencia Bases de clasif. AGUDO Dia 30 Piel,higado ,tracto gastrointestinal Epiderrmis 40-7-% G.II-IV Severidad CRONICO Dia 100 Piel,higado,g.salivares, mucosa,musculo Mesenquimatica 20-50% Extension

GVHD Patofisiologia Ag.(huesped) Cel.activadas monocitos macrofagos Linfoquinas Reg. Condicionante TNF,IL1 Reconocimiento HLA clase I,II Ag. menores Cel.T donante Cel.T monocitos macrofagos IL2,IFN TNF,IL1 Reclutamiento T.citotoxicos NK,monocitos macrofagos Fase eferente Tormenta de Citoquinas

aGVHD FACTORES DE RIESGO Grado de disparidad HLA Sexo Aloinmunización del donante Edad del receptor Régimen condicionante Células T Status CMV Fuente de Stem Cells Incidencia: 40%

aGVHD Estadificacion T. GASTROIN TESTINAL ESTADIO PIEL HIGADO O No rash Bi.<2mg/dl Diarrea<500ml/d I Rash<25% Bi.2-3mg/dl >500ml/d II Rash25-50% Bi.3-6mg/dl >1000ml/d Eritrodermia generalizada Bi.6-15mg/dl III >1500ml/d IV Descamacion Bullas uu Bi.>15mg/dl Dolor e ileo

GVHD PROFILAXIS Ciclosporina A (CsA) Isnmunosupresión combinada CsA + Metotrexato (MTX) Prednisona CsA + MTX + Prednisona FK506 Mofetil Micofenolato

GVHD PROFILAXIS CsA 3mg/kg d-1 d+180 d+1 d+3 d+6 d+11 MTX 15mg/kg Prednisona 0.5mg/kg d+7

aGVHD TRATAMIENTO Tratamiento primario Metilprednisolona 2- 20 mg/kg Tratamiento secundario Altas dosis de metilprednisolona Globulina anti timocitica Anticuerpos monoclonales:0KT3,anti receptor IL2, antiTNF MMF, FK506

aGVHD Falla de tratamiento primario Progresión luego de 3 días Sin cambio luego de 7 días Respuesta incompleta luego de 14 días

aGVHD PRONOSTICO Grado de aGVHD Respuesta al tratamiento Tiempo de presentación

TMO: post-engraftment inicial (+30 a +100) En alo y aut dominada por depresión de inmunidad celular ; en alo además según presencia, magnitud y tratamiento del GVHD agudo Causas: profilaxis del GVHD (corticoides, ciclosporina), GVHD agudo y su tratamiento

TMO: post-engraftment inicial (+30 a +100) Infecciones: neumonía intersticial, bacteriemias, diarreas, cistitis, candidiasis, aspergilosis Agentes: CMV y otros virus, hongos, PCP. Micobacterias (TBC y atípicas –cat y neu-: <1%) Considerar enfermedad de Chagas en pacientes y donantes seropositivos: terapia preventiva c/ Benznidazole

TMO: post-engraftment y Citomegalovirus CMV: agente infeccioso con > morbimortalidad en TMO En este período se detecta inf en 70 % de alo CMV +, 40 % de aut CMV +, y en 25-40 % TMO seronegativos que reciben MO o sangre + Sero + : reactivación + frecuente que reinfección Factores de riesgo de inf por CMV: seropositividad previa, alo > aut, GVHD, alo mismatched, edad avanzada, radiación corporal total, transfusiones c/ productos de sangre seropositivos

TMO: post-engraftment y CMV Infección: excreción asintomática orina, fauces, o sangre Enfermedad: compromiso de parénquimas Neumonía: 10-40 % de alo; 1-2 % de aut (otros 7-11% ) Otras manifestaciones: fiebre, leucopenia, trombocitopenia, esofagitis, gastritis, enterocolitis, cistitis hemorrágica, raramente encefalitis, retinitis

TMO: post-engraftment y neumonía intersticial idiopática Incidencia 12-30% ?; en gral a los 50 días post TMO, o bien 2 picos (muy precoz o 2o o 3er mes) Fact riesgo y etiopatog: > 1200 Rad de irradiación corporal total, quimioterapia, GVHD; HHV 6 ?? Indistinguible de neumonía por CMV u otros agentes Mortalidad del 60-80 %

TMO: post-engraftment y hongos Iguales infecciones fúngicas que en período anterior Candidiasis diseminada crónica (hepatoesplénica): se suele diagnosticar en este período; al recuperar neutrófilos se observa fiebre, dolor abdominal, aumento de FA. Útiles: Eco, TAC y RNM. Diagnóstico definitivo: biopsia. Tratamiento: Anfotericina B; Fluconazol

TMO: post-engraftment, bacterias y PCP Infecciones bacterianas: en relación con permanencia de catéteres y GVHD PCP: era responsable de 5-32 % de las neumonías intersticiales; en gral 13-16 semanas post TMO; profilaxis con TMS: reducción significativa con casos + tardíos. Muy alta letalidad sobre todo en la + precoz (primeros 6 meses: 89 %; tardía: 0-49 %)

TMO: post-engraftment y diarreas Complicación frecuente post TMO Primeras semanas: quimioterapia principal responsable Después del día + 20: infecciones, GVHD y drogas Para algunos autores los agentes infecciosos + frecuentes son virus (astrovirus, adenovirus, rotavirus, coxsackievirus, CMV) y Clostridium difficile

GVHD Cronico INCIDENCIA 30 - 45% ORGANOS TARGET: piel, hígado , boca, ojos, esófago, pulmón, músculos

cGVHD FACTORES DE RIESGO Grado de disparidad HLA Mayor edad a GVHD previo Administración de hemoderivados no irradiados Esplenectomía previa CMV (+)

cGVHD Clasificación LIMITADO Compromiso cutáneo localizado y/o disfunción hepática EXTENSO Compromiso cutáneo generalizado y/o disfunción hepática Hepatitis cr. agresiva Compromiso ocular,mucosa oral u otro organo

cGVHD TRATAMIENTO Tratamiento primario Prednisona Prednisona + CsA/Azatioprina Segunda línea Talidomida Irradiación linfoide total (TLI) Puvaterapia MMF / FK506

cGVHD PRONOSTICO Grado de cGVHD Tipo de presentación Trombocitopenia Nivel de bilirrubina Respuesta al tratamiento

cGVHD MANIFESTACIONES CLINICAS Piel Hígado Tracto gastrointestinal Pulmón Otros: ojo, medula ósea

GVHD PREVENCION Elección del mejor donante Tratamiento inmunosupresor del receptor post TMO Depleción de células T Reducción de la intensidad del régimen condicionante

TMO: post-engraftment tardío (> 100 días) Alteraciones: inmunidad celular y humoral, función reticuloendotelial, barreras anatómicas, asplenia funcional Causas: GVHD crónico y su tratamiento Infecciones: neumonías, sinusitis, IPPB Agentes: VZV, CMV en ptes que recibieron Ganciclovir, bacterias capsuladas (< hongos, LPD asociadas a EBV)

TMO: etapa tardía (> 100 días) Factores predisponentes de infección: daño del GVHD crónico, y demora que provoca en reconstitución inmune Por el GVHDc persiste deterioro de inmunidad celular; 90 % asplenia funcional: neumococo y otros capsulados !!

TMO: etapa tardía y VZV Incidencia: 17-50 % de ptes con TMO alo y aut En general entre 2 y 6 meses post TMO Mayoría de inf son por reactivación; 85 % se presentan como h. zoster (36 %: diseminación cutánea) y el 15 % como varicela ( 40-50 % de diseminación a órganos) Mortalidad cuadros diseminados no tratados: 10-30 % Fact predisp: GVHD ag. y cr, TMO alo, y linfoma previo

TMO: etapa tardía e inf bacterianas y fúngicas El GVHD crónico predispone a inf por bacterias capsuladas (Neumo, H. influenzae, meningo) por déficit de IgG subclase 2 + alteración en opsonización y disminución función reticuloendotelial de hígado y bazo Inf + frecuentes: sinusitis y neumonías Nocardiosis en alo: incidencia < 1 %; media del diagnóstico: + 200; localizaciones + frec: pulmón y píel Inf micótica + frec: candidiasis orofaríngea; micosis sistémicas son inusuales

RIESGO DE INFECCIONES Estado de inmunosupresión del paciente Exposición a patogenos Presencia de injuria orgánica

TMO:factores de riesgo de infección Enf de base, estado (remisión, recaída), y ttos previos Infecciones previas (receptor y donante) Duración neutropenia: aut PBSCT < aut BMT < alo PBSCT < alo BMT < MUD PBSCT < MUD BMT Tipo de TMO (aut < alo relacionado < no relacionado); > c/ depleción linfocitos T de médula del donante (< GVHD, pero > rechazo y > LPD por EBV)