HUEVO Y FETO MUERTO Y RETENIDO HOSPITAL DE AGUDOS CARLOS DURAND JULIO 2010

Embarazo detenido y retenido Cuando el producto de la concepción, durante su evolución, se muere sin ser expulsado. Siendo una retención TOTAL. Frecuencia de alrededor de 1% todos los embarazos

Huevo muerto y retenido: Cuando el evento se produce en la primera mitad del embarazo. Feto muerto y retenido: Cuando se produce en la segunda mitad del embarazo.

Etiología Etiología múltiple, muchas veces desconocida. Causas maternas, fetales, ovulares y ambientales: Disminución o supresión de la perfusión sanguínea útero placentaria: Hipertensión arterial materna Hipotensión arterial materna Cardiopatía materna Taquicardias paroxísticas graves

Etiología Disminución del aporte de oxígeno al feto: Causas maternas: anemia crónica, inhalación de monóxido de carbono. Causas fetales: eritroblastosis fetal. Causas ovulares: Placentarias: Alteraciones del sinciciotrofoblasto, infartos y calcificaciones placentarias, hematomas retroplacentarios, placenta previa. De cordón: circulares apretadas, nudos, torsión exagerada y procidencias.

Etiología Hipertermia por infecciones maternas, ovulares y fetales: Bacterianas Virosis graves Parasitarias Desequilibrio del metabolismo de glúcidos: Diabetes materna descompensada. Aporte calórico insuficiente: Desnutrición grave Enfermedades caquectizantes

Etiología Traumatismos: Intoxicaciones maternas: Directos al feto: Mala técnica en métodos invasivos para el estudio de vitalidad y madurez fetal (ej: Cordocentesis) Indirectos a través de traumatismos maternos. Intoxicaciones maternas: Mercurio Plomo Benzol Órganofosforados

Etiología Alteraciones en la hemodinámica fetal: Síndrome de transfusión de gemelo a gemelo. Malformaciones congénitas incompatibles con crecimiento y desarrollo fetal: Malformaciones cardíacas Malformaciones encefálicas

Evolución anatómica Disolución o licuefacción Momificación Embrión muere antes de las 8 semanas En pocas semanas de retenido se disuelve en líquido seroso de celoma extraembrionario. Momificación Entre 9-22 semanas Consecuencia de deshidratación aséptica Color gris y consistencia tipo masilla Si es un feto gemelar: feto papiráceo (por compresión producida por feto vivo)

Evolución anatómica Maceración: Muerte ocurre en segunda mitad de la gestación Se debe a imbibición de todos los tejidos. Tres etapas: Primer grado (2-8 día de muerto): tejidos se embeben y ablandan, aparición de flictenas (se levanta la piel por colección serosanguinolenta) Segundo grado (9-12 día): Desprendimiento de epidermis en todo el cuerpo, excepto cráneo y poco en cara. Líquido amniótico serosanguinolento. Deformación (reblandecimiento de suturas y tegumentos)

Evolución anatónmica Tercer grado (a partir de día 13): Desprendimiento de epidermis también en cara. Al tacto sensación de “saco de nueces” (hueso del cráneo se dislocan). Amnios y corion muy friables (aspecto achocolatado). Si prosigue, autólisis puede llevar a esqueletización y petrificación. Si el saco ovular está íntegro, generalmente será aséptico. De lo contrario, la infección puede llevar a putrefacción de feto, placenta y útero. En caso de anaerobios, útero se llega de gas (Fisómetra), grave compromiso materno.

Huevo muerto y retenido Diagnóstico Clínica: Desaparición de síntomas generales neurovegetativos y signos genitomamarios Metrorragias escasas Tamaño uterino menor a amenorrea Tacto: útero de consistencia firme Laboratorio: Subunidad beta de HGC se negativiza

Huevo muerto y retenido Diagnóstico Ecografía: Ausencia de movimientos cardíacos. Si la muerte supera las 24 hs se observan cambios estructurales (licuefacción) Doppler: Ausencia de latidos fetales Diagnóstico diferencial: Huevo menor de 7 semanas Huevo anembrionado ( se verá un aumento sólo del saco ovular)

Huevo muerto y retenido Tratamiento Expectante: Esperamos la expulsión espontánea Dosaje de fibrinógeno (aumenta el riesgo cuando disminuye por debajo de 200 mg/100 ml de plasma) Evacuación: Dilatación con laminarias durante 24 hs o con bujía de Hegar, seguido de raspado o aspiración uterina. Administración de Prostaglandinas u Ocitocina, seguido, la mayoría de las veces, de raspado evacuador complementario

Huevo muerto y retenido Tratamiento El aborto es muchas veces incompleto, con expulsión parcial y riesgo de endometritis séptica (partes esqueléticas fetales lesionan endometrio). En estos casos se impone un raspado evacuador complementario (con mucho cuidado, alta frecuencia de perforación)

Feto muerto y retenido Diagnóstico Signos funcionales: la embarazada deja de percibir movimientos fetales Signos locales: pequeñas perdidas sanguíneas por la vagina. A la palpación el feto se hace menos perceptible. Auscultación fetal negativa. La altura uterina detiene su crecimiento e incluso empieza a disminuir. La consistencia del cuello aumenta consecuencia de la caída hormonal

Feto muerto y retenido Diagnóstico Ecografía: Ausencia de latido cardíaco Ausencia de movimientos fetales Radiología: Deformación del cráneo por liquefacción del cerebro, con cabalgamiento de los parietales (Signo de Spalding), aplanamiento de la bóveda (Signo de Spangler), asimetría craneal (Signo de Horner) Aumento de la curvatura y torción de la columna Presencia de gas en el feto (Signo de Robert)

Feto muerto y retenido Diagnóstico L.A: Si el feto ha muerto recientemente, suele estar teñido con meconio de diferentes tintes de verdes. Si la muerte se dio unos días antes el LA adquiere color serosanguinoliento Niveles hormonales de la madre: E, P, HCG, para ser tenidas en cuenta deben estar muy por debajo del nivel mínimo para la edad gestacional. Despues de la muerte fetal, la placenta puede seguir produciendo hormonas gonadotroficas por unas semana más

Feto muerto y retenido Evolución Si la muerte fetal se produjo por traumatísmo, generalmente se forma un hematoma retroplacentario y el TP se desencadena automaticamente. Si es por otra causa, generalmente queda retenido y es expulsado en el 80 % de los casos dentro de los 15 días posteriores. La blandura del craneo aleja la posibilidad del mecanismo de parto normal. Las manipulaciones deben ser suaves por la friabilidad de los tejidos fetales. La placenta suele expulsarse espontáneamente. Las membranas son muy friables y suelen quedar retenidas, pudiendo dar hemorragias e infecciones.

Feto muerto y retenido Complicaciones Hemorragias por coagulopatía: por el ingreso a sangre materna de sustancias tromboplásticas que generan coagulopatía por consumo. Infección ovular: el LA se torna fétido, el feto presenta un enfisema difuso y el útero se llena de gases, (fisometra). Trastornos psicológicos.

Feto muerto y retenido Tratamiento El 80 % de los casos inicia el TP dentro de los 15 días posteriores. Indicaciones absolutas de evacuación uterina: Membranas rotas o sospecha o evidencia de infección ovular Nivel de fibrinógeno menor a 200 mg/dl Estado emocional de la madre esté severamente alterado

Feto muerto y retenido Tratamiento Gestación mayor a 13 semanas: inducir el aborto tardío o parto con Pg E2 o misoprostol, si esto no fuera suficiente, utilizar oxitocina y amniotomía una vez que el parto avance. Gestación menor a 13 semanas: legrado – aspiración.

Bibliografía Gómez Ponce de León R, Wing D, Fiala C Misoprostol for intrauterine fetal death. [JOURNAL ARTICLE] Int J Gynaecol Obstet 2007 Oct 23.

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