Dra Mabel Bolós Dra Esther Ponz 10 de enero del 2013 Diálisis Peritoneal Dra Mabel Bolós Dra Esther Ponz 10 de enero del 2013

Sumario Papel de la DP en el TSR Indicaciones y contraindicaciones 3 Componentes de DP: -- Membrana peritoneal -- Soluciones de DP -- Catéter de DP Complicaciones. Casos Prácticos. Conclusiones

Tratamiento Sustitutivo Renal Integrado *Diálisis Peritoneal son todas aquellas técnicas de tratamiento sustitutivo renal que utilizan como membrana de diálisis, la membrana peritoneal. *Adecuada técnica de tratamiento para los pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5. Diálisis Peritoneal Tratamiento Conservador Hemodiálisis Trasplante Renal Notes _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________

Elección de la Técnica de TSR Información adecuada ** Comunicación adecuada Conocimiento de la enfermedad renal y los problemas añadidos Estilo de vida, hábitos, y preferencias El derecho a saber 2. El derecho a escoger 3. El derecho a equivocarse Consulta Pre-HD 4. El derecho a cambiar 1. FG < 15-20 ml/min/1,73m2 iniciar el planteamiento de TRS 2. Intentar programar el inicio del TRS 3. FG < 15 ml/min/1,73m2 con clínica urémica, HTA, hiperhidratación o malnutrición valorar el inicio del TRS 4. FG 5-10 ml/min/1,73m2 programar el inicio de TRS

Diálisis peritoneal o Hemodiálisis

Hemodiálisis vs Diálisis Peritoneal ¿Dónde? Hospital (domicilio) Domicilio ¿Cómo? Fístula/catéter Catéter peritoneal ¿Cuándo? Tres - cuatro veces por semana Diaria ¿Técnica? Discontínua Contínua La Diálisis peritoneal, permite mantener durante más tiempo mayor Función Renal Residual, menos anemia, no punciones venosas, más barata . ¿Qué técnica es mejor? - Ninguna es mejor, sólo son distintas

Supervivencia del enfermo: HD # DP Supervivencia técnicas de Diálisis N = 11.970 enfermos Canadian Organ Replacement Register 1990-1994 Supervivencia del enfermo: HD # DP S Fenton, AJKD, 30, 334-342, 1997

Indicaciones de la DP Preferencia del paciente Problemas de Acceso Vascular Inestabilidad hemodinámica (Enfermedad Cardiovascular) Anticoagulación desaconsejada Niños Lejanía del centro de diálisis Ancianos con buen soporte familiar

Contraindicaciones de la DP Contraindicaciones Absolutas No Tener peritoneo (secundaria a múltiples IQ) Insuficiencia respiratoria crónica ( O2 domiciliaria) NO querer, NO poder NO QUERER Riñones poliquísticos gigantes Enfermedad de la columna vertebral Obesidad mórbida Desnutrición Enfermedad psiquiátrica grave Falta de entorno estable NO PODER

Los Tres mosqueteros de la Diálisis Peritoneal

Anatomía y fisiología peritoneal Transporte de solutos Difusión y Convección Linfáticos sangre Líq peritoneal Membrana peritoneal Transporte de agua Ultrafiltración

Difusión tiempo Se igualan las concentraciones de las sustancias a ambos lados de la membrana semipermeable.

Ósmosis Tiempo Las partículas disueltas no atraviesan la membrana, pero la concentración tiende a igualarse y el agua atraviesa la membrana.

Ultrafiltración / Convección Tiempo Presión La presión en un lado de la membrana semipermeable produce la filtración de agua y algunas sustancias disueltas,

Fuente: Dr. L. Betancourt Fundamento de la DP Sangre ALB Peritoneo Na+ urea ALB ALB ALB ALB Glucosa H2O ALB Fuente: Dr. L. Betancourt

Soluciones del líquido peritoneal Drenaje Infusión Permanencia Drenaje Infusión

Las soluciones de Diálisis peritoneal Fórmula Clásica de DP Na…………132 mEqL K …………..0,0 mEq/L Mg ………..1,5 mEq/L Ca….. …….2,5 -3,5 mEq/L (1,25-1,75mmol/L) Cloro ……...95-102 mEq/L Lactato…. 35-40 mEq/L Glucosa…1,5%,2,5%, 4,25% PH final 5,5 Eliminar las toxinas urémicas Corregir el exceso de volumen Corregir la acidosis Corregir las diselectrolitemias Participar en la Homeostasis del Calcio. Glucosa Icodextrina Aminoácidos Agentes Osmóticos Tampón lactato Tampón bicarbonato No hay K Na 132mmol/L Ca 1,25mmol/L Ca 1,75 mmol/L No Fósforo

Las soluciones de diálisis peritoneal ICOdx 1.5% 2.27% 3.86%

EL CATÉTER TIPO TENCKHOFF

El catéter de DP su colocación Por punción No anestesia general Nefrólogo No quirófano Colocación a ciegas No control de complicaciones Por laparoscopia Visualización abdominal Control de complicaciones Adecuada colocación Anestesia general Cirujano entrenado Quirófano

Modalidades de DP DPA= cicladora DPCA= Manual

TIPOS DE DIÁLISIS PERITONEAL DPCA DPI DPCC DPNI DPT PD Plus

Diálisis peritoneal y situaciones especiales en UCIES

Complicaciones de la DP 1. Cardiovasculares: Insuficiencia cardiaca 2. Patología abdominal (Peritonitis en DP-Hemoperitoneo-isquemia- infección- neumoperitoneo-hernias- fuga de líquido peritoneal)

¿Qué analíticas o EC solicitaremos? ¿Tiene una Peritonitis? Caso Clínico 1 Varón de 41 años con IRC-5 por PQRA Colocación catéter DP: 7-11-05 Inicia DPCA: 12-12-05 Inicia DPA: 16-01-06 Un domingo, consulta por dolor abdominal, fiebre de 38 °C y escalofríos. Hacía dos días que tenía el LP turbio. ¿Qué analíticas o EC solicitaremos? ¿Tiene una Peritonitis? ¿Cuáles son los criterios diagnósticos de una Peritonitis en diálisis peritoneal? EF: Abdomen difusamente doloroso con signos de peritonitis y clínica de ascitis. Ruidos abdominales disminuidos. Pacientes están entrenados para cualquier incidencia: -- Llamar a Hospital de día de Nefrología, en horario laboral -- Llamar o acudir a 5ta planta de Nefrología.

Peritonitis en DP. Criterios diagnósticos Definición: Líquido peritoneal con > 100 leucocitos ( > 50 % PMN). Signo guía: Líquido peritoneal “TURBIO”. Datos a valorar: Anamnesis. Fallos técnicos. Constantes: TA, FC y Tª. EF. Valoración del orificio de salida y túnel subcutáneo. Aspecto del líquido peritoneal. Muestras obligatorias: Líquido peritoneal: Celularidad, GRAM y cultivo. Muestras opcionales: Hemograma y hemocultivos si FIEBRE de > 38 °C. Frotis del orificio de salida si INFECCIÓN DEL ORIFICIO. ENFERMERA DE DP

ANALÍTICA: Hb 14.2, Leucos 5.500. Al llegar el cirujano de guardia ha visto que tenía signos de peritonitis y pide material para realizar una PARACENTESIS. El enfermo dice …. NO NO NO!!!! que llevo el catéter. Entonces se decide tomar una muestra peritoneal aspirando con una jeringa, sin guantes estériles ni mascarilla. Celularidad LP: 10080 leucos con 90 % PMN, Gram sin gérmenes AVISAR DE FORMA PRECOZ: LLAMAR A LA 5TA PLANTA LLAMAR A HOSPITAL DE DÍA DE NEFROLOGÍA: 29251 LLAMAR AL BUSCA DE NEFRÓLOGO DE GUARDIA: 721365

Peritonitis Muestras de Líquido Peritoneal (ENFERMERA DE DP) Mínimo de 2 horas de permanencia Medidas de asepsia: Lavado de manos pintar con povidona iodada el punto de extracción de la muestra Muestra por punción de la bolsa de drenaje del líquido peritoneal, un total de 30 cc. Enviar muestras inmediatamente a laboratorio: 1. Tubo estéril para Gram. 2. Tubo no estéril para celularidad. 3. Cultivos en frascos de Hemocultivo (aerobios y anaerobios).

Peritonitis Actuación: Administración de antibiótico vía intraperitoneal; el líquido con el antibiótico debe permanecer durante seis horas en contacto con el peritoneo En una Peritonitis se suele transformar al enfermo a técnica manual para facilitar el seguimiento y la administración de AB Tratamiento empírico (ajustado al peso y la FRR) al inicio: 2 gr. Vancomicina 80 mgr. Gentamicina 1cc. Heparina sódica al 1%

CRITERIOS DE INGRESO: Fiebre Dolor abdominal intenso Hipotensión o shock Mal estado general Imposibilidad de garantizar un tratamiento correcto en domicilio

La mayoría de las Peritonitis en DP son debidas a contaminación externa del sistema (cocos gram positivos), tienen una buena evolución y se pueden incluso tratar ambulatoriamente. **Se contactará con el paciente o el paciente contactará con el equipo de DP, a las 24h. Esperar el resultado de los cultivos y el antibiograma para reajuste del tratamiento ( 48-72 horas). Protocolos pertinentes Ante cualquier Peritonitis “grave” o con “catástrofe abdominal” añadida debe considerarse la realización de una laparotomía explorada y retirada del catéter.

Diálisis Peritoneal C. Parc Taulí 1991-2011 Peritonitis Peritonitis/paciente-año La línea señala peritonitis 0.5 episodios/paciente-año Equivalente a 1 episodio cada 24 meses Tasas de Peritonitis

CASO CLÍNICO 2 Varón de 77 años Insuficiencia renal crónica por nefropatía diabética, en tratamiento en DPCA Desde 2006. Acude a UCIES ,por salida de líquido peritoneal hemático en el intercambio que se realiza por la noche. Visitado por Cirujano de guardia Exploración física: no dolor, peristaltismo presente, BEG. Presencia de líquido peritoneal serohemático en el catéter de DP Analítica de control, no presencia de anemización

CASO CLÍNICO 2 El cirujano quiere realizarle una paracentesis para comprobar la salida del líquido Hemático. El paciente insiste NONONONONO¡¡¡¡ e insiste en llamar al nefrólogo o a la enfermera de nefrología. Finalmente el cirujano observa la presencia de líquido serohemático en el catéter de diálisis peritoneal, pero previamente realiza las indicaciones que el paciente le refiere: “ Si quieres observar el orificio de salida del catéter: Ponte mascarilla, avisa al nefrólogo” “Si quiere tocar el orificio de salida del catéter: ponte mascarilla y guantes estériles, avisa al nefrólogo” “Si quieres comprobar el líquido peritoneal, LLAMA A LA ENFERMERA DE DP, ponte mascarilla y guantes estériles” Dada la estabilidad hemodinámica del paciente y la no anemización se decide dar de alta. El paciente al día siguiente acude al Hospital de Día de nefrología.

Líquido peritoneal hemático en DP Se considera complicación infrecuente en DP: 6.1%-8.4% Múltiples etiologías: mujer en edad fértil (1era causa: menstruación o periodos de ovulación) Mínima coloración rosada – rojo intenso en el líquido peritoneal: ALARMA Etiologías: peritonitis (Celularidad), rotura de quiste foliculares ováricos, antiagregación, anticoagulación, coagulopatía, pólipos intraabdominales. Hemoperitoneos graves : producen inestabilidad hemodinámica, precisan transfusión, exploraciones complementarias complejas como arteriografías e intervenciones urgentes como laparoscopias o laparotomías.

43,2% mujeres: menstruación retrógrada Varones: causas idiopáticos, traumatismos de catéter Excepcional la realización de exploraciones complementarias. Los episodios fueron en su mayoría autolimitados y pocos pacientes requirieron lavados peritoneales, sin precisar en ningún caso de arteriografía o cirugía. Un único caso de hemoperitoneo grave: isquemia mesentérica AVISAR DE FORMA PRECOZ: LLAMAR A LA 5TA PLANTA LLAMAR A HOSPITAL DE DÍA DE NEFROLOGÍA: 29251 LLAMAR AL BUSCA DE NEFRÓLOGO DE GUARDIA: 721365

CASO 3 Enfermo de 50 años con IRC por Amiloidosis 2ª a Espondilitis anquilopoyética Inició DPCA en diciembre 2000 HTA Anemia en tratamiento con EPO-RHu MOTIVO DE INGRESO: Angor inestable. AVISAR DE FORMA PRECOZ: LLAMAR A LA 5TA PLANTA LLAMAR A HOSPITAL DE DÍA DE NEFROLOGÍA: 29251 LLAMAR AL BUSCA DE NEFRÓLOGO DE GUARDIA: 721365

CASO 3 EF: TA 173/108, FC 77, afebril, sin edemas. Orificio de salida: no secreción, pérdida de epitelio, costra, eczema alrededor. ANALÍTICA: Hb 10.4, CPK normales, Troponina I alta. DIAGNÓSTICO: SCASEST de alto riesgo INGRESO en Unidad de Semicríticos TRATAMIENTO: VD coronario, Antiagregación, Anticoagulación, Continuar en tratamiento con DPCA. EXPLORACIONES: CATETERISMO CARDIACO (en otro centro o en el propio hospital)

¿Quién realizará los intercambios? ¿Quién realizará los intercambios? Factores que determinan la Euvolemia Función Renal Residual y Diuresis. Dieta sin sal y cumplimiento dietético. Ultrafiltración peritoneal. Estado nutricional. Situación cardiovascular. Diferentes situaciones: 1. HIPERHIDRATACIÓN: OJO CON LOS SUEROS ¿Quién realizará los intercambios? -enfermo está en reposo absoluto -Los IC debe realizarlos personal entrenado del Servicio de Nefrología -el familiar entrenado puede hacerse cargo del tratamiento ¿Quién realizará los intercambios? -enfermo está en reposo absoluto -Los IC debe realizarlos personal entrenado del Servicio de Nefrología -el familiar entrenado puede hacerse cargo del tratamiento

CASO 3 2. Traslado a otro centro: ¿Tiene el otro centro servicio de Nefrología? ¿Qué sucedería con la DP? Siempre es educado contactar con antelación ¿Cuánto tiempo estará fuera? ¿Podría el enfermo estar sin DP 24 horas? ¿Y 48 horas ? ¿Y 72 horas? La mejor situación, se va a un centro con servicio de nefrología ** Si mantiene diuresis residual podría estar 24-48h ** Si no mantiene diuresis residual, preferible mantener al enfermo en el propio centro o dónde hubiese servicio de nefrología. RECORDAR: El enfermo y su familia saben más del tratamiento que cualquiera de nosotros!!!!!

Que debemos recordar del Paciente en DP en Urgencias Tienen diuresis residual (No contraste, No fármacos nefrotóxicos, responden al tratamiento diurético aunque no es necesario sondar) Conocen bien su tratamiento (preguntar sobre los horarios y las pautas) y están bien entrenados para acudir por cualquier incidencia. Avisar de forma precoz al Nefrólogo de guardia (recordar que el intercambio de líquido es bilateral)

Qué debemos recordar de la Diálisis Peritoneal La DP es una técnica domiciliaria en la que el paciente es el principal responsable Los mejores resultados se obtienen de un tratamiento integrado DP-HD-Trasplante La DP es tan buena como la HD La DP es una buena alternativa al paciente candidato a trasplante renal La DP presenta peor supervivencia como técnica que la HD

Gracias Nefrólogo de Guardia: 721365 Hospital de día de nefrología: 29251 (8h-16.30h) lunes a viernes **Ante cualquier incidencia durante el fin de semana, festivo o durante la noche, tienen que ir a la 5ta planta del Taulí (Hospitalización). 93 745 83 44