Situación actual de la vacunación antineumococica en el adulto Juan Mollar Maseres J.S. Medicina Preventiva H. U. La Fe (Valencia)

I) Neumococo: dificultades intrínsecas II) El impacto de la enfermedad III) Grupos de riesgo IV) Vacunas conjugadas vs polisacáridas V) Vacuna conjugada en adultos VI) Evidencias en el momento actual/estrategias

Estructura 1. Cápsula – Virulencia ↑ Altera fagocitosis 2. Pared – Peptidoglicano + ac. teicoicos 3. Proteínas de superficie – neuraminidasa Ig A proteasa CBP- Psp Antigenoprotector Lyt A, B y C (autolisina) CbpA (adhesina) 4. Exotoxina – neumolisina, peroxido de hidrógeno

 Polisacáridos capsulares: Immunológicamente se distinguen:  Los serotipos presentan diferencias en cuanto a: Capacidad antigénica Virulencia Capacidad colonizadora Características epidemiológicas … 94 serotipos (ej: 19F, 19A, 23F)

Serotipos de Streptococcus pneumoniae  La distribución de los serotipos varía en función de:  Edad  Tiempo  Área geográfica ?  Cuadro clínico  Sensibilidad a antibióticos. Los mas invasivos 1, 4, 5, 7F Los mas colonizadores 6A, 6B,14 y 19F Los mas resistentes 6A, 6B, 9V, 14, 19 A, 19F y 23F Fuente: Hausdorff WP et al. Clin Infect Dis 2000: 30(1):

Neumococo: evolución de las resistencias SAUCE IV

Vigilancia de resistencias a los antimicrobianos: VIRA 2006  40 hospitales españoles centralizan sus aislamientos de bacterias resistentes a antibióticos.  El S. pneumoniae ↓ R a penicilina (p < 0,001) respecto a años previos: 2001: 59,8% 2004: 30,2% 2006: 14,3%  El resto de bacterias estudiadas =/↑ R.. J. Picazo y cols. Enferm Infecc Microbiol Clin 2006;24(10)

Formas clínicas de enfermedad neumococica

-1ª causa de OMA y sinusitis -1ª causa de neumonía bacteriana (25-50% del total de las neumonías) -2ª causa de meningitis bacteriana (38% y solo por detrás del meningo) y 1ªcausa de meningitis en adultos -Enfermedad prevenible con vacunas que en la actualidad provoca más muertes en los países desarrollados Impacto de la enfermedad neumocócica

Meningitis neumococica  2ª causa de meningitis bacteriana en España y 1ª en adultos.  Mortalidad del %  Secuelas en el %

Impacto de la enfermedad neumocócica. Mortalidad de ENI 1-5% de pacientes ambulatorios 11-44% en pacientes hospitalizados en planta 34-50% de pacientes ingresados en UCI

Impacto de la enfermedad neumocócica Tasa hospitalización anual :109.4 casos/ h Tasa de mortalidad anual:12.7casos/ h Coste estimado :72 millones(4641Euros/caso) Fuente:Gil-Prieto, et al. La carga de hospitalizaciones por neumonia adquirida en la comunidad y por neumonia neumococica en adultos en España. Vaccine. 2011;29(3):

Incidencia de la Enfermedad Neumocócica Invasora La incidencia anual de ENI varía significativamente dentro de un país y entre países debido principalmente a diferencias en la detección y comunicación de casos de ENI. La práctica sistemática de hemocultivos a pacientes con fiebre alta sin foco podría detectar incidencias de ENI superiores a las reportadas actualmente en Europa, es decir, similares a las observadas en USA. Hausdorff WP et al. Lancet 2001

Gráficos de casos ENI 2011.CV

Gráficos letalidad ENI CV

Riesgo de Enfermedad Neumocócica Invasiva (ENI) por edad 1.Centers for Disease Control and Prevention Active Bacterial Core Surveillance Report, Emerging Infections Program Network, Streptococcus pneumoniae, Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and Prevention of Vaccine Preventable Diseases. The Pink Book. 11th Edition. May 2009

 Niños menores de 2 años  Pacientes inmunodeprimidos ( leucemias, tumores, tto inmunosupresor, VIH...).  Enfermedades crónicas: diabetes, cirrosis, enfermedades pulmonares crónicas, cardiopatías, insuficiencia renal, síndrome nefrótico, asplenicos  Personas mayores de 65 años ¿Quién tiene riesgo de infección neumocócica grave?

Riesgo alto Riesgo moderado Riesgo alto Riesgo moderado  Asplenia o disfunción esplénica  A.células falciformes  HIV  Inmunodeficiencia congénita (algunas humorales, celular, del complemento y de fagocitosis)  E. cardíaca crónica  E.pulmonar crónica  IRC  Diabetes Mellitus  Pérdida LCR (traumática o congénita)  Neoplasias tratadas con quimio o radioterapia y transplantes de órganos.  Implante coclear  Todos los niños de 25 – 35m. de edad.  Niños de 36 – 59 m. de edad que vayan a la guardería.  Niños de m. de edad de raza negra, Indio-Americanos o nativos de Alaska. económico bajo.  Exposición crónica al tabaco.  Otitis media severa o recidivante.

Riesgo 20 veces superior Riesgo 3-7 veces superior vs sano Kyaw, JID 2005

1. WHO. Acute Respiratory Infections (Update September 2009) Accessed October 24, 2011; 2. Butler JC et al. Epidemiology of pneumococcal infections in the elderly. Drugs Aging. 1999;15 Suppl 1: World Health Organization. 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine. WHO position paper. Wkly Epidemiol Rec. 2008;83: Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recommendations and Reports. Preventing Pneumococcal Disease Among Infants and Young Children. 2000;49 (RR-9):1–35; 5. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR. Prevention of Pneumococcal Disease. ACIP Recommendations 1997;46:RR–8. Riesgo alto + Enfermedad pulmonar crónica Diabetes mellitus Enfermedad crónica cardiovascular Tabaquismo Riesgo alto ++ Cáncer hematológico Tratamiento quimioterápico o inmunosupresor, Infección por VIH Transplante de órgano sólido o de células hematopoyéticas Hepatopatía crónica Enfermedad renal crónica Asplenia Fístula del LCR Implante coclear

Factores de riesgo que considera el ministerio Enfermedad de Hodgkin, Leucemia, linfoma, Mieloma múltiple, Insuficiencia renal, Síndrome nefrótico, Transplante de órgano sólido o de células hematopoyéticas, Tratamiento quimioterápico o inmunosupresor, VIH.

VACUNA NEUMOCÓCICA

Fundamentos de la vacunación antineumocócica Clínica compleja Letalidad y secuelas Hospitalización relevante Resistencias Plasticidad biológica Morbilidad elevada ENFERMEDAD NEUMOCÓCICA VACUNA

1881 Aislamiento de neumococo como causa de neumonía 1914 Desarrollo de la primera vacuna de célula completa ’30 Descubrimiento de serotipos ’40 Vacuna de polisacáridos capsular 6 valente 1977 Vacuna de polisacáridos capsular 14 valente 1983 Vacuna de polisacáridos capsular 23 valente 2001 Vacuna conjugada 7 valente 2009 Vacuna conjugada 10 valente 2010 Vacuna conjugada 13 valente 2011 Vacuna conjugada 13 valente indicación de adultos Hitos históricos

Key antigen to protect against S.pneumoniae diseases Triggers immune memory --- yet only prevents S.pneumoniae diseases Polysaccharides Protein Carriers Streptococcus pneumoniae Proceso de Conjugación La presencia del carrier condiciona una serie de ventajas

Aspectos diferenciales entre las vacunas antineumocócicas > 80%, invasoras> 90% en invasorasCobertura serotipos Escasa Reactogenicidad ElevadaModeradaInmunogenicidad en inmunodeprimidos SiNoInmunogenicidad en < 2 a. SiNoReducción colonización NoSITolerancia inmunologica SiNoMemoria inmunológica CRM 197 NoProteína transportadora 1323Nº de serotipos Conjugada 13Polisacárida 23 Características Adaptado de Arístegui J. Hospital de Basurto. Bilbao

Distribución de los serotipos de neumococo aislados de ENI en adultos >18 años 2011

Hiporespuesta tras dosis sucesivas: Tolerancia inmunologica Concentración Ab Tiempo 1ª dosis2ª dosis3ª dosis 5 años Vacuna Polisacarida Tolerancia inmunológica

Vacunas Conjugadas: M emoria inmunologica Concentración Ab Tiempo 5 años Vacunas conjugadas Vacuna Polisacarida

Vacunas conjugadas disponibles Vacuna 10 valente Sinflorix(GSK) Serotipos: 7 valente mas 1,5, 7F Vacuna 13 valente Prevenar 13 (Pfizer) Serotipos: 10 valente mas 3, 6A, 19A Serotipos de la 7 valente: 4, 6B, 9V,14,18C, 19F y 23F La vacuna polisacarida 23-valente contiene 12 de los serotipos de la 13-valente ( no incluye el 6A) y ademas incluye 2, 8, 9N,10A, 11A, 12 F, 15B, 17F,

92% 87% 89% 87% 73% 86% 13-valente

Actualmente VN indicadas en adultos: VC13 valente VP 23 valente

Actualmente indicaciones VC en adultos: 50 años o más

Elementos para la autorización de vacuna 13-valente en adultos Autorizacion en niños previa. Valoracion de los 7 serotipos comunes a la vacuna heptavalente Parametro subrrogado de efectividad OPA AC capacidad opsofagocitica Datos de efectividad clinica estudio CAPITA en fase III personas>65 años

Elementos a estudio en el desarrollo de VC13 No inferioridad de PCV13 vs PSV23 Estudio de la tolerancia inmunologica Valoración de la memoria inmunologica Vacunación simultanea con la vacuna antigripal Perfil de Seguridad adecuado

SEGURIDAD

Sustitución de serotipos. Los cambios observados tienen un origen multifactorial: Presión antibiótica, vacunación y fluctuaciones naturales El impacto de las diferentes estrategias terapeúticas y preventivas sobre la evolución de las poblaciones neumocócicas, parece ser serotipo- dependiente

Sustitución de serotipos El reemplazo es un fenómeno real, que requiere un estrecho sistema de Vigilancia Epidemiológica No obstante, los beneficios globales obtenidos con la vacunación exceden al riesgo de incremento de la enfermedad por reemplazo

Conclusiones VC13 es la única vacuna conjugada con indicación en adultos Hay que iniciar vacunación con vacuna conjugada No existe fenómeno de tolerancia inmunologica con la vacuna conjugada (posibilidad de revacunacion sin hiporespuesta) Buen perfil de seguridad No interacción con vacuna antigripal La vacuna conjugada disminuye el numero de portadores (protección de grupo) Al disminuir el estado de portador disminuye el numero de resistencias a antibióticos

Esquema vacunal en adultos, pertenecientes a grupos de riesgo Indicación Médica Adultos No Vacunados previamente Adultos Vacunados con una o más dosis de VNP-23 - Inmunodeprimidos - IRC - Hepatopatas.Cirrosis -Asplenicos. - Fistulas LCR - Implantes cocleares VNC-13 1 dosis + VNP-23 1 dosis (intervalo > 2 meses) VNC-13 1 dosis (intervalo entre VNP23 y VNC13 >1año -Pacientes con condición médica subyacente u otra indicación pertenecientes a un grupo de riesgo: -Enfermedades crónicas del corazón -Enfermedad respiratoria crónica (incluye asma) -Diabetes Tabaquismo, Alcoholismo crónico Internos en un centro o residencia de larga estancia. VNC-13 1 dosis (intervalo entre VNP23 y VNC1>1año)

Comentarios de bibliografia. Numero de dosis de PCV en VIH e ID en general VIH. Relacion directa con los CD4 Malawi dosis PCV7 separadas 6 meses efectividad 75% TPH. 3 dosis de PCV13 separadas al menos 1 mes LLC. Pauta pre quinio mejores resultados. Sinsalo et al. Vaccine 2007 Inmunosupresores. Factores asociados a peor respuesta fueron el MTX y la edad avanzada. Kapetanovic et al. Arthritis Rheum IRC. 2 dosis de PCV si el paciente esta en hemodialisis 1 dosis si el paciente esta en predialisis Viera et al. 2009, Liakou et al. Vaccine 2011 Terapias biológicas 1 dosis Farmaki et al. Vaccine 2010 Asplenicos. 1 dosis. Stanford et al. Human Vaccines 2009

Pautas Vacunación Pacientes Riesgo:

Inmunocompetente < 75 años PCV13 (≥1 año después) Inmunocompetente ≥ 75 años PCV13 + PPV23 (intervalo ≥ 1 año) PCV13 (≥1 año después) NaivePreviamente vacunado con PPV23 Estrategias a nivel poblacional

Comunidad de Murcia > 18 años con una de las siguientes: Enf de Hodgkin, Leucemia, linfoma, mieloma multiple IRC avanzada, Sdr nefrotico, dialisis TOS, TPH Quimio/radioterapia Asplenia anatomica o funcional, drepanocitosis Inmunodeficiencias B/T, deficits del complemento y transtornos de la fagocitosis VIH Antecedente de ENI

Galicia, Madrid 50 años o mas con una de las siguientes: Enf de Hodgkin, Leucemia, linfoma, mieloma multiple IRC avanzada, Sdr nefrotico, TOS, TPH Quimio/radioterapia VIH Asplenia Fistula LCR Implante coclear

Vias de prescripción/uso PCV 13 Adultos TargetHOSPITALES Target Receta Privada Receta Visada Financiada (Grupos Riesgo financiados) Prevención de la enfermedad invasiva causada por Streptococcus pneumoniae en adultos de 50 años de edad o mayores ( personas sanas ó con factores Riesgo ) Cualquier Grupo Riesgo que decida el Hospital Enfermedad de Hodgkin, leucemia, linfoma, mieloma múltiple, insuficiencia renal, síndrome nefrótico, trasplante de órgano sólido o de células hematopoyéticas, tratamiento quimioterápico o inmunosupresor o infección por VIH Comunidades Autonomas