Guía terapeútica en epilepsia Epilepsia refractaria / Cirugía de la Epilepsia Alberto Altuzarra / Juan Carlos Sánchez Granada, 15 de mayo de 2004

Epilepsia refractaria. Concepto Certeza en el diagnóstico Tratamiento adecuado y estricto Frecuencia y repercusión de las crisis Resistencia probada a FAEs (2 y 1 combinación) Kwan, N Engl J Med 2000 47 % n = 470 tratados 1ª % control de crisis 3 % 1 % 13 % Dos años con FAEs sin control (ILAE y EFNS)

Factores favorecedores Epilepsia refractaria ¡¡ Vital el diagnóstico precoz !! Factores favorecedores Tipo de crisis y epilepsia Etiología sintomática y criptogénica Factores genéticos

Epilepsia refractaria. Manejo Certeza de Epilepsia refractaria Valoración de cirugía de la epilepsia Grado B Considerar tratamientos alternativos (cetogénica, E. Vagal) Asociación de FAE más efectiva (máximo de 3) Grado B

Cirugía de la Epilepsia Toda intervención neuroquirúrgica cuyo objetivo primordial sea curar o mejorar la epilepsia refractaria ILAE y EFNS, 2000

Esclerosis temporal mesial “Síndromes quirúrgicos” Esclerosis temporal mesial Epilepsia del lóbulo temporal Epilepsia lesional neocortical Epilepsia hemipléjica infantil Síndrome de Sturge-Weber Síndrome de Rasmussen Hemimegalencefalia West con lesión cortical ............ Son ya numerosos los síndromes considerados como remediables con cirugía. Aquí quedan reflejados los más relevantes por orden de importancia, resultados quirúrgicos y otros factores. Quiero hacer una llamada de atención especial sobre tres grandes grupos : La esclerosis temporal mesial, que según varios autores es el síndrome epiléptico mas frecuente que existe, la epilepsia lesional neocortical y los síndromes epilépticos hemisféricos unilaterales, en los que la cirugía es especialmente importante en su tratamiento.

Técnicas quirúrgicas Resectivas De desconexión Otras Lobectomía temporal Resecciones extratemporales Lesionectomía Hemisferectomía De desconexión Hemisferotomía Callosotomía Transección subpial múltiple Otras Radiocirugía Estimulación n. Vago Estimulación cerebral

Evidencia Ib Recomendación A Lobectomía temporal La más frecuente - El mejor resultado Evidencia Ib Recomendación A 65-80% libres de crisis, 15-25% mejoría importante

Patología en epilepsia del lóbulo temporal Esclerosis mesial Lesión 27 % 42 + 12 % Atendiendo a la etiología de la epilepsia del lóbulo temporal, podemos comprobar en dos series basadas en Resonancia Magnética, que la Esclerosis mesial, supone alrededor del 55 %, en esta primera en pacientes con severidad variable y en esta otra con epilepsia resistente a FAEs, en la en un 12 % había patología dual. Una miscelánea de lesiones se constató en un 26 y 27% y fue criptogénica en un 19 %. Por lo tanto, la esclerosis temporal mesial viene a suponer un elevado porcentaje de los pacientes intervenidos en centros de cirugía. A continuación vamos a describir un paciente típico de esclerosis mesial. 19 % Patol. dual Normal n = 78 pacientes con epilepsia del lób. temporal refractaria a FAEs Sánchez-Álvarez et al, Rev Neurol 2000

Resecciones extratemporales Las más frecuentes en edad pediátrica Lesionectomía (75-90 %) Gliosis diversas Tumores benignos Patol. desarrollo cortical Malformaciones vasculares Las resecciones extratemporales pueden ser divididas en lesionectomías y resecciones corticales no lesionales o igual que antes, con RM normal. Las lesiones relacionadas con epilepsia crónica refractaria suelen ser gliosis de distinta estirpe, tumores benignos, patología del desarrollo cortical y diversas malformaciones vasculares. En cirugía de la epilepsia es estrictamente necesario efectuar un estudio básico completo para demostrar la extensión de la comicialidad de la lesión. En resecciones no lesionales, hay que realizar registros con electrodos subdurales y/o electrocorticografía. Un 60 a 80 % de los pacientes con lesión tienen una evolución sin crisis, mientras que sin lesión se reduce a la mitad, con una mejoría adicional de un 15 %. Los problemas habituales que pueden aparecer se relacionan con el déficit neurológico focal postquirúrgico. Evidencia III Recomendación C Resección cortical “no lesional” (con IRM normal) Lesional 60-90 % “No lesional” 25-40 % 15 % Sin crisis Mejoría Evolución

70 - 85 % 10 - 20 % Hemisferectomía y variantes Evidencia III ER con alteraciones severas de un hemisferio: Síndrome H.H. Otros tipos de gliosis Síndrome de Rasmussen Anomalías vasculares: Sturge-Weber Grandes alteraciones migración neuronal ............ Evidencia III Recomendación C 70 - 85 % 10 - 20 % Sin crisis Mejoría Independiente de la técnica

Secciones subpiales múltiples Candidatos a cirugía resectiva en área elocuente Epilepsia perirolándica Ep. focal en áreas de lenguaje Síndrome de Landau - Kleffner S. de Rasmussen (en estadio precoz) Es especialmente útil en pacientes candidatos a cirugía de resección, ya sea lesional o no, que tengan ubicados el foco en áreas corticales muy funcionales, como la epilepsia perirolándica, o en áreas del lenguaje, entre las que destaca el Síndrome de Landau-Kleffner; en el S. de Rasmussen en estadio precoz, para retrasar la hemisferectomía. Aunque todavía las series publicadas son pequeñas, parece que tiene unos resultados bastante favorables, ya que quedan sin crisis un 50 a 60 % de los pacientes y mejoran un 20 a 25 % más. Las complicaciones son escasas y consisten habitualmente en déficit focal leve transitorio, producido por edema local, siendo infrecuente el déficit permanente, que se produce por pequeñas hemorragias subpiales. Evidencia III Recomendación C Sola ó en combinación con resección cortical, al alcanzar áreas muy elocuentes 60 - 70% reducción de crisis > al 95 % Metaanálisis de estudios descriptivos / Epilepsia 2002

Sección del cuerpo calloso Técnica paliativa Foco múltiple, no identificable, no resecable Frecuentes crisis “de caída” (atónicas, tónicas o mioclónicas) Los requisitos para sentar una indicación de callosotomía incluyen que se trate de una epilepsia intratable médicamente, que existan focos múltiples, o no identificables, o no resecables y que el paciente tenga drop attacks como crisis fundamentales. Así, tenemos como ejemplos el síndrome de Lennox-Gastaut, la epilepsia multifocal o la epilepsia frontal o bifrontal extensa. Es una técnica paliativa, que tiene como objetivo eliminar o disminuir las crisis de caida, siendo muy infrecuente el que los pacientes queden sin ningún tipo de crisis. Alrededor del 55 al 70 % obtienen una mejoría apreciable. Como complicaciones, puede aparecer un mutismo transitorio, que desaparece a las pocas semanas y es excepcional el síndrome de desconexión interhemisférica que se produce en algunos pacientes a los que se le practica callosotomía total. Evidencia III Recomendación C Lennox-Gastaut Epilepsia multifocal Epilepsia frontal extensa .... < 5 % 55 - 70 % Crisis “de caida” Sin crisis Mejoría

Otras técnicas Evidencia Ib Evidencia III Recomendación A Estimulación del n. vago Radiocirugía Radiación estereotáctica a dosis alta en un área pequeña, con lisis diferida e irradiación mínima circundante Estimulación intermitente graduable del n. Vago, producida por un generador s.c. Evidencia Ib Recomendación A Evidencia III Recomendación C Epilepsia lesional (MAV,...) Desarrollo: Esclerosis mesial Sección c. calloso Epilepsia no lesional ER severa no subsidiaria de cirugía convencional para evitar efectos secundarios de FAEs < 5% 25 - 40 % Sin crisis Mejoría 55 - 80 % N.R. Sin crisis Mejoría

Cirugía en nuestro medio : Resultados Casuística de Granada hasta Marzo-04 (n = 144) Resección temporal (n = 118) “ extratemporal (n = 10) Hemisferotomía (n = 6) Resección multilobar (n = 3) Sección c. calloso (n = 8) Afectación campo visual Disnomia, dismnesia leves 76% 6 Déficit braquial leve (3 con Ep. Frontal con subdurales y E. Eléctrica) 4 Incremento déficit previo No Mutismo postoperatorio Agitación psicomotriz Sin crisis Mejoría

Diag. precoz de ER es vital Muchas veces es “curativa” Conclusiones Diag. precoz de ER es vital Cirugía es segura y eficaz Amplia gama de opciones Muchas veces es “curativa”