1 Marco Analítico para la evaluación de los esquemas destinados a proteger la salud de madres, neonatos y niños México, Abril 2007 Cecilia Acuña Gerente de Programa Protección Social en Salud OPS/OMS

2 Política (Poder, Gobernabilidad) SECTOR SALUD Industrial (Interés Económico) Protección Social (Derecho de Ciudadanía) Ética (Defensa de la Vida) DIMENSIONES DEL SECTOR SALUD

3 Protección Social en Salud para la población materna, neonatal e infantil: Antecedentes La PSS para la población MNI no es nueva en el ámbito de las políticas publicas, pero recientemente ha experimentado un nuevo impulso (ODM, PRSP) Algunos países han desarrollado esquemas de PS Materno-infantil focalizados, como el caso de Bolivia, Ecuador, Perú y Argentina Otros como Brasil y Chile han fortalecido sus estrategias de protección materno-infantil en el contexto más amplio de esquemas universales de protección social en salud Muchos países de la región han implementado una mezcla de intervenciones dirigidas a proteger la salud de las madres, los recién nacidos y los niños Lo que caracteriza actualmente a la región de América Latina en cuanto a sus esquemas destinados a proteger la salud de madres, neonatos y niños, es la gran heterogeneidad de esquemas existentes o en desarrollo

4 Protección Social: Un concepto en evolución Redes de Seguridad (safety nets) Este concepto aparece por primera vez en la Ley del Pobre inglesa, que operó entre 1598 y 1948 Respondía a la noción de “redes de seguridad” y su objetivo era mantener a las personas fuera de la pobreza, garantizando un ingreso mínimo para satisfacer las necesidades básicas (Bonilla y Gruat, 2003; IDB, 2001) Una nueva definición visualiza las redes de seguridad como mecanismos de asistencia social en países donde por motivos de pobreza o debilidad institucional, no es posible introducir programas de bienestar social integrales (Banco Mundial, 1993) Las redes de seguridad funcionan como un cojín temporal contra choques específicos a través de transferencia de ingresos (bienestar residual)

5 Protección Social: Un concepto en evolución Manejo social del riesgo Su objetivo es apoyar a los individuos, hogares y comunidades a enfrentar diversos riesgos, principalmente el riesgo de caer en la pobreza o no salir de ella y, por lo tanto, dejarla de herencia a las generaciones venideras En el ámbito de salud, este enfoque contempla tanto reducir la exposición a riesgos a través de intervenciones focalizadas como aliviar las consecuencias de dicha exposición a través de la distribución de riesgos en esquemas de aseguramiento privados o informales El enfoque se basa en la capacidad individual de manejar los riesgos y su objetivo es el bienestar individual. No considera la redistribución interpersonal del ingreso o de recursos como necesaria para lograr una mejor distribución del bienestar (Doryan et al p.11).

6 Un concepto en evolución Vulnerabilidad Riesgo Inseguridad financiera Protección económica IDEA COMÚN Transferencias de bienes/servicios o dinero para reemplazar/compensar pérdida de ingresos a grupos de población específicos determinados de acuerdo a ciertos atributos Elementos centrales comunes

7 Un concepto en evolución: Necesidad de incorporar otros elementos Ciudadanía Construcción de democracia Equidad Inclusión social Enfoque de justicia social: redistribución de recursos, bienes y oportunidades

8 Necesidad de incorporar otros elementos Protección social en el marco de derechos sociales La protección social es económicamente posible aún en los países más pobres (Sen, 1999) No debe ser entendida como programas residuales ni de asistencia básica para los pobres o para los países pobres, sino que debe ser universal (NU 2001, OIT 2003) Debe permitir a las personas integrarse activamente a la sociedad y no sólo enfrentar una situación transitoria o estructural de riesgo Debe ser parte central de las agendas de desarrollo económico de los países Debe entenderse como una herramienta de transformación social en un marco de derechos humanos, equidad y desarrollo humano Debe integrar estrategias tradicionales e innovadoras públicas, privadas y comunitarias

9 La Protección Social frente a condiciones cambiantes El crecimiento del trabajo informal, los cambios demográficos asociados al aumento de la expectativa de vida al nacer y una mayor movilidad vinculada a movimientos migratorios más amplios, han obligado a muchos países tanto industrializados como en desarrollo, a re-examinar sus sistemas de protección social Diversos grupos de trabajo han iniciado un proceso de revisión y ampliación del concepto de protección social, reconociendo que la idea tradicional de protección social está orientada a proporcionar protección económica y no protección social (Documentos importantes: “Transformative social protection” S. Devereux, R. Sabates- Wheeler IDS working paper 232, Sussex 2004) - “Fortaleciendo la protección social y reduciendo la vulnerabilidad en un mundo en globalización”, ONU, 2001 Informe del Secretario General - “Desarrollo Social sostenible en un periodo de rápida globalización” Capítulo V Comisión Económica y Social para la región del Asia Pacífico, ESCAP 2005 )

10 El debate en torno a la protección social no se da sólo en los países en desarrollo Redes sociales de apoyo? (Asistencia para grupos inmigrantes pobres y marginales) Seguridad Social? Formalizar beneficios para los trabajadores informales, nuevo pacto laboral Protección Social Discusión actual acerca de políticas sociales en la UE Discusión actual acerca de la Seguridad Social en USA: Fondo de reparto o fondos de capitalización individual (pensiones)? Conjunto de Beneficios que debe incluir el Medicare Protección universal? Expresión de solidaridad de la sociedad como un todo (Finlandia, Suecia, Noruega)

11 Protección social en salud (PSS) “La garantía que la sociedad otorga, a través de los poderes publicos, para que los individuos y grupos de la sociedad accedan a los mecanismos de satisfacción de sus necesidades de salud a través del acceso a los servicios en condiciones adecuadas de calidad, oportunidad y dignidad, sin que la capacidad de pago sea un factor restrictivo” (OPS/OMS, Resolución CSP26/12 “Ampliación de la Protección Social en materia de Salud: Iniciativa Conjunta de la Organización Panamericana de la Salud y la Organización Internacional del Trabajo”. Washington DC., Septiembre 2002)

12 Los propósitos de la Protección Social en Salud Lograr Equidad –Garantizar acceso para todos en iguales condiciones (combatir exclusión) – Proteger la dignidad de las personas Mejorar Resultados de Salud –Prevenir daños a la salud –Devolver la salud al que la ha perdido –Devolver al trabajador al mercado del trabajo Brindar Protección Financiera –Evitar que el costo asociado a las enfermedades o daños a la salud empujen a las familias o personas a la pobreza –Proteger el estándar de vida de las personas y/o familias contra las pérdidas de ingreso provocadas por la enfermedad o mala salud

13 Dimensiones centrales del concepto de Protección Social en Salud Cobertura de servicios de salud: Dignidad y calidad de la atención Cobertura de población: Acceso a los bienes, servicios y oportunidades de salud para todos Protección financiera: solidaridad en el financiamiento

14 Existen tres estrategias para operacionalizar la idea de protección social en salud Protección universal (para todos los ciudadanos o residentes) Protección para personas de bajos ingresos o grupos en situaciones específicas Protección para personas que contribuyen o han contribuido a un esquema (fondo) o seguro (de salud, de desempleo, de pensiones, otro) TODAS ELLAS PRESENTAN VENTAJAS Y PLANTEAN DESAFIOS NO SON MUTUAMENTE EXCLUYENTES: POSIBILIDADES DE SINERGIA

15 Y ellas utilizan diversos mecanismos o instrumentos … Mecanismos de protección universal: Beneficios determinados por credencial de ciudadanía o por simple identificación individual Mecanismos de protección focalizados en personas de bajos ingresos o grupos en condiciones específicas: Asistencia o beneficios determinados de acuerdo a prueba de medios (“means-tested assistance”) Mecanismos de protección basados en la contribución: Beneficios determinados por modalidad de afiliación y cálculo actuarial

16 Todas las estrategias e instrumentos tienen ventajas y desventajas: argumentos en juego --Esquemas focalizados a través de pruebas de medios pueden ser más efectivos para alcanzar a los más pobres y excluidos, pero -- –Pueden generar incentivos perversos severos (dependencia, desincentivo a la búsqueda de empleo, selección adversa) –Pueden producir resentimiento social, discriminación y estigma, servicios de primera y segunda clase –Generan segmentación y fragmentación en el sistema de protección social (por ejemplo, múltiples subsidios otorgados por diferentes reparticiones públicas) –Pueden inducir altos costos de transacción --Esquemas universales y Seguro Social Universal generan cohesión social y son más igualitarios, pero -- –Son costosos e intensivos en tecnología tanto en su implantación como en su administración –Difíciles de reformar en caso de un cambio drástico de condiciones y/o recursos (pensiones en Alemania, por ejemplo) –Requieren de una inversión pública significativa y sostenida y/o de una economía de predominio formal

17 Qué es un esquema de protección social de salud? Conjunto organizado de intervenciones publicas dirigidos a garantizar que los grupos e individuos puedan satisfacer sus necesidades y demandas de salud mediante el acceso a los bienes servicios de salud en condiciones adecuadas de calidad, dignidad y oportunidad, sin que la capacidad de pago sea un factor restrictivo

18 Determinantes sociales de salud Necesidad de salud Percibida No percibida Expresada No satisfecha Contenida Acceso Sobre que factores puede actuar un esquema de PSS? Demanda por salud Satisfecha Equitativo Inequitativo Esquema de protección social de salud Resultados de salud

19 La situación de salud materno-infantil, mejora cuando existe un esquema de protección de salud? Los esquemas de protección social de salud no son necesarios ni suficientes para mejorar los resultados de salud, pero determinan de manera importante el acceso y la satisfacción de la demanda por bienes y servicios de salud Que pueden lograr los esquemas de PSS? –Promover demanda adecuada –Permitir acceso –Proteger de los riesgos financieros de enfermar –GARANTIZAR EL DERECHO A LA SALUD

20 Limitaciones de los análisis tradicionales de esquemas de protección de salud Generalmente unidimensionales y centrados en análisis financieros No incorporan macro determinantes sociales No exploran el rol que juega la intervención en el entorno institucional y organizacional del sistema de salud No consideran el impacto de la intervención sobre los patrones de conducta de los beneficiarios No consideran el impacto de la intervención sobre aquellos que no son beneficiarios (equidad intrafamiliar)

21 Qué otros elementos debería incorporar el análisis? La equidad, porque determina la posibilidad de lograr avances significativos en la salud de la población MNI Los macro determinantes sociales de salud, porque influyen poderosamente en la salud MNI El acceso a los bienes de salud y la cobertura y calidad de los servicios provistos, porque son factores clave en los resultados de salud MNI El contexto, porque el EPSS opera en un escenario histórico, político, cultural y social que determina su funcionamiento y el modo como es evaluado

22 Estudio de casos: Análisis de esquemas de protección social en salud para la población materno-infantil Analiza las fortalezas y debilidades de esquemas de protección social de salud para la población materno-infantil en América Latina –Equidad en el acceso a y/o la utilización de servicios de salud –Compensación de los determinantes sociales que perjudican la salud y/o impiden la demanda por servicios de salud –Mejoría del acceso a y la cobertura de intervenciones técnicamente apropiadas, eliminando una o mas causas de exclusión en salud Analiza el contexto en el cual se implementan estas intervenciones

23 NombreTipoPaís Seguro Universal Materno-Infantil (SUMI) Atención de salud materno- infantil gratuita Bolivia Plan de Salud Familiar PSFProvisión gratuita de servicios de atención primaria Brasil Política de protección social Materno- infantil (PPSMI) -Seguro Publico - Provisión gratuita de servicios de atención primaria -Transferencia condicionada en especies Chile Ley de Maternidad Gratuita y atención a la infancia LMGYAI Atención de salud materno- infantil gratuita Ecuador Bono Materno-infantil BMITransferencia condicionada de dinero Honduras PROGRESA (OPORTUNIDADES)Transferencia condicionada de dinero México Seguro Materno-infantil SMISeguro Materno-infantilPerú

24 Resultados Equidad en el acceso a y/o la utilización de servicios de salud Cuatro de los siete esquemas bajo análisis – el SUMI de Bolivia, la PPSMI Chilena, el PSF de Brasil, y el OPORTUNIDADES de México – han aumentado la equidad en el acceso y utilización de los servicios de salud. Dos programas – la LMGYAI de Ecuador y el SMI de Perú mostraron un comportamiento regresivo, aumentando la inequidad en el acceso a los servicios de salud y/o su utilización. En el caso de Chile y Brasil, el hecho de que el esquema es universal y provisto de manera horizontal, puede explicar el aumento en equidad en el acceso y utilización de servicios de salud, dado que en ambos casos las personas de mejor posición económica pueden optar por salirse del esquema, pero los pobres permanecen en el.

25 Resultados Compensación de los determinantes sociales que perjudican la salud y/o impiden la demanda por servicios de salud –Cuatro de los esquemas analizados -el SUMI de Bolivia, la PPSMI Chilena, el PSF de Brasil, y el OPORTUNIDADES de México- han contribuido a contrarrestar al menos un determinante social negativo (la pobreza). –En el caso de PROGRESA -un esquema de transferencia condicionada de dinero – el monto de la transferencia, que representa un 25% de aumento en el ingreso familiar, es crucial para tener éxito en ayudar a las familias beneficiarias a superar la pobreza. –Otro esquema de transferencias condicionadas -el PNAC chileno- ha sido exitoso en cambiar los patrones de demanda por salud a lo largo de los años, condicionando la entrega de leche y cereales a controles de salud para niños y mujeres embarazadas.

26 Resultados Compensación de los determinantes sociales que perjudican la salud y/o impiden la demanda por servicios de salud –Tanto el Plan de Salud Familiar chileno como el brasileño han contribuido a superar el aislamiento geográfico así como disparidades económicas determinadas geográficamente, es decir, el efecto de vivir en una localidad que es pobre. El alcance nacional de ambos programas, la importante inversión realizada en establecimientos públicos de atención primaria así como la progresividad del mecanismo de pago en el caso de Chile, parecen ser los factores que explican este logro. –El FONASA (Chile) ha inducido en los ciudadanos una gran conciencia respecto de sus derechos en salud. Campañas sucesivas a lo largo de los años promoviendo la Carta de Derechos de los Pacientes y haciendo públicos los contenidos del plan de salud del seguro publico han producido cambios en los patrones de demanda por salud, haciendo de la calidad y el contenido de los planes de salud asuntos centrales y mejorando por lo tanto la calidad de la provisión de servicios de salud en los establecimientos públicos e induciendo a las compañías de seguros privados, ISAPRES, a adoptar el plan de salud de FONASA como referencia de sus propios planes.

27 Resultados Mejoría del acceso a y la cobertura de intervenciones técnicamente apropiadas, eliminando una o mas causas de exclusión en salud –El SUMI de Bolivia, la PPSMI Chilena, el PSF de Brasil y OPORTUNIDADES de México – han contribuido a mejorar el acceso al reducir el impacto de por lo menos una causa de exclusión en salud. Todos ellos remueven la barrera económica de acceso a los servicios de salud. –En países con diversidad étnica o con asentamientos humanos geográficamente dispersos, eliminar solo las barreras económicas puede ser insuficiente para mejorar el acceso a los servicios de salud. SUMI: la brecha en la equidad entre urbano y rural, indígena y no-indígena, ricos y pobres, permanece alta. Ministerio de Salud (2003): cobertura de partos institucionales fue de 55% en los distritos municipales más ricos, comparado con 41% de cobertura para los más pobres. Encuesta MECOVI (2001): 20% del quintil más pobre tenía acceso a asistencia calificada en partos, comparado con 89% del quintil más rico. BM (2003): controlando por ingreso y otras características, la probabilidad de tener asistencia institucional en los partos es 29% más alta si la familia vive en áreas urbanas que si vive en áreas rurales, y es 17% menor si el jefe de hogar es indígena

28 Resultados Mejoría del acceso a y la cobertura de intervenciones técnicamente apropiadas, eliminando una o mas causas de exclusión en salud –Dos esquemas – el SUMI de Bolivia y el LMGYAI de Ecuador- han encontrado problemas de recursos e infraestructura en el sistema de salud al aumentar la demanda por servicios sin incrementar la asignación de recursos y la infraestructura al interior del sistema.

29 Resultados Han mejorado los resultados de salud?

30 Bolivia: Tendencias de la Mortalidad Infantil y Neonatal